Pemeriksaan Tht
-
Upload
addissty-reita -
Category
Documents
-
view
11 -
download
0
description
Transcript of Pemeriksaan Tht
I. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 April 2015 pukul 09.45 WIB di Klinik.
A. STATUS GENERALISATA
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah :120/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit, reguler (isi dan tegangan cukup)
- Respiratory rate : 16x/menit, irama reguler
- Suhu : 36,5oC (aksiler)
- BB : 60 kg
- TB : 165 cm
- IMT : 22 kg/m2 (Normoweight)
- Status gizi : Baik
- Kulit : warna sawo matang
- Konjungtiva : anemis (-)
- Paru :
Dextra Sinistra
Depan
Inspeksi Diameter Lateral>Antero
posterior.
Hemithorax Simetris Statis
Dinamis.
Diameter Lateral>Antero
posterior.
Hemithorax Simetris Statis
Dinamis.
Palpasi Stem fremitus normal kanan
sama dengan kiri.
Nyeri tekan (-).
Pelebaran SIC (-).
Arcus costa normal.
Stem fremitus normal kanan
sama dengan kiri.
Nyeri tekan (-).
Pelebaran SIC (-).
Arcus costa normal.
Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Suara dasar paru vesikuler
(+), wheezing (-), ronki (-)
Suara dasar paru vesikuler
(+), wheezing (-), ronki (-)
Belakang
Palpasi Stem fremitus normal kanan
sama dengan kiri.
Hemithorax simetris.
Nyeri tekan (-).
Pelebaran SIC (-).
Stem fremitus normal kanan
sama dengan kiri.
Hemithorax simetris.
Nyeri tekan (-).
Pelebaran SIC (-).
Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Suara dasar paru vesikuler
(+), wheezing (-), ronki (-)
Suara dasar paru vesikuler
(+), wheezing (-), ronki (-)
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS, tak kuat angkat
Perkusi :
- Batas atas jantung : ICS II Linea parasternal sinistra
- Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal sinistra
- Batas kiri bawah jantung : ICS V 1cm medial Linea mid clavicula sinistra
- Batas kanan bawah jantung : ICS V Linea sternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal & murni, bising (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Permukaan cembung tidak mengkilat, warna sama seperti kulit
di sekitar, ikterik (-)
Auskultasi: Bising usus (14x/menit) normal
Perkusi: Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+)normal, pekak
alih (-)
Palpasi: Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-), splenomegali (-).
- Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary Refill < 2 detik/<2 detik <2 detik/2 detik
B. STATUS LOKALIS
1. Telinga
Inspeksi Dektra Sinistra
Pre aurikula Fistula (-), Hiperemis (-),
Massa (-)
Fistula (-), Hiperemis (-),
Massa (-)
Aurikula Bentuk (normal dan simetris),
Hiperemis (-), massa (-)
Bentuk (normal dan simetris),
Hiperemis (-), massa (-)
Retro
Aurikula
Fistula (-), Hiperemis (-),
Massa (-)
Fistula (-), Hiperemis (-),
Massa (-)
Canalis
Auditus
Externus
Hiperemis (-), serumen (-)
edema (-), sekret (-),
corpus alienum (-), massa (-)
Hiperemis (-), serumen
(-)edema (-), sekret (-),
corpus alienum (-), massa (-)
Discharge (-) (-)
Palpasi/Perkusi Dektra Sinistra
Pre aurikula Nyeri tekan tragus (-),massa
(-), pembesaran KGB (-)
Nyeri tekan tragus (-),massa
(-), pembesaran KGB (-)
Retro Aurikula Nyeri tekan (-),massa (-),
pembesaran KGB (-)
Nyeri tekan (-),massa (-),
pembesaran KGB (-)
Mastoid Massa (-), nyeri tekan (-) Massa (-), nyeri tekan (-)
Aurikula Nyeri tarik helix (-) Nyeri tarik helix (-)
Membran
Timpani
Dektra Sinistra
WarnaPutih mengkilat seperti
mutiara
Putih mengkilat seperti
mutiara
Refleks
cahaya
(+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Bulging (-) (-)
Perforasi (-) (-)
Sekret (-) (-)
2. Hidung dan Sinus Paranasal
Hidung Dextra Sinistra
Inspeksi Deformitas - -
Deviasi - -
Trauma - -
Radang - -
Massa - -
sekret (+) putih kental
darah (-)
(+) putih kental
darah (-)
Palpasi Nyeri tekan - -
Krepitasi - -
Sinus Paranasal Dextra Sinistra
Inspeksi Warna Sama Seperti
sekitar
Sama Seperti
sekitar
Simetris - -
deformitas - -
masa - -
Sinus Paranasal Nyeri tekan (+) sinus frontal,
sinus ethmoid,
sinus maksila
(+) sinus frontal,
sinus ethmoid,
sinus maksila
Nyeri ketok (+) sinus frontal,
sinus ethmoid,
sinus maksila
(+) sinus frontal,
sinus ethmoid,
sinus maksila
Rinoskopi Anterior:
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Vestibulum Vibrise + +
Radang - -
Kavum nasi Cukup lapang (N) N N
Sempit - -
Lapang - -
mukosa hiperemis hiperemis
Sekret Putih kental Putih kental
Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna hiperemis hiperemis
Permukaan Licin Licin
Edema + +
Konka media Ukuran Tidak terlihat Tidak terlihat
Warna
Permukaan
Edema
Septum Cukup
lurus/deviasi
Cukup lurus
Permukaan Licin licin
Warna Merah muda Merah muda
Spina - -
Krista - -
Abses - -
Perforasi - -
Foetor ex nasi - -
Massa Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Warna - -
Konsistensi - -
Mudah digoyang - -
Pengaruh
vasokonstriktor
- -
3. Tenggorok
Rinoskopi Posterior:
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Koana Cukup lapang (N) N N
Sempit - -
Lapang - -
Mukosa Warna Merah muda Merah Muda
Edema - -
Jaringan granulasi - -
Konka superior Ukuran Tidak terlihat Tidak terlihat
Warna
Permukaan
Edema
Adenoid Ada/tidak Tidak ada Tidak ada
Muara tuba
eustachius
Tertutup secret - -
Edema mukosa - -
Massa Lokasi - -
Ukuran - -
Bentuk - -
Permukaan - -
Post Nasal Drip Ada/tidak ada ada
4. Orofaring dan Mulut:
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Palatum mole
dan Arkus faring
Simetris/tidak Simetris
Warna Merah muda
Edema - -
Bercak/eksudat - -
Dinding Faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan - -
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Muara kripti Tidak melebarTidak melebar
Detritus - -
Eksudat - -
Perlengketan
dengan pilar
- -
Peritonsil Warna Merah mudaMerah muda
Edema - -
Abses - -
Tumor Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Konsistensi - -
Gigi Karies/radiks - -
Lidah Warna Merah muda
Bentuk Normal
Deviasi -
Massa -
Laringoskopi Indirek:
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Epiglottis Bentuk Normal Normal
Warna Merah muda Merah muda
Edema - -
Pinggir rata/tidak Rata rata
Massa - -
Aritenoid Warna Merah muda Merah muda
Edema - -
Massa - -
Gerakan Normal Normal
Ventrikular Band Warna Merah muda Merah muda
Edema - -
Massa - -
Plika Vokalis Warna Putih putih
Gerakan Simetris Simetris
Pinggir medial Rata Rata
Massa - -
Subglotis/trachea Massa - -
Sekret ada/tidak - -
Sinus piriformis Massa - -
Sekret - -
Valekule Massa - -
Sekret (jenisnya) - -
5. Kepala, Wajah, Leher
Dekstra Sinistra
Kepala Kesan Mesosefal
Wajah Simetris
Leher anterior Pembesaran KGB (-),
benjolan (-)
pembesaran tiroid (-)
Pembesaran KGB (-),
benjolan (- )
pembesaran tiroid (-)
Leher lateral Pembesaran KGB (-),
benjolan (-)
Pembesaran KGB (-),
benjolan (-)
II. PEMERIKSAAN KHUSUS1) Tes Pendengaran
Tes Dextra Sinistra
Tes Bisik 6/6 (Normal pada frekuensi
rendah dan tinggi)
6/6 (Normal pada
frekuensi rendah dan
tinggi)
Tes garputala
Rinne AC > BC AC > BC
Schwabach Sama dengan pemeriksa
(Normal)
Sama dengan
pemeriksa (Normal)
Weber Lateralisasi (-)
Kesan : Telinga kanan dan kiri dalam batas normal2) Tes Keseimbangan
Pemeriksaan Hasil
1. Tes Romberg
2. Tes Romberg dipertajam
Negative
Negative
3) Pemeriksaan Transluminasi ????????????
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usulan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnose :
1. Pemeriksaan foto rontgen Waters