Post on 07-Mar-2019
PEGAWAI TIDAK TETAP
Persyaratan dan Kelengkapan Berkas Lamaran CPNS Departemen Pekerjaan Umum
Tahun 2007
DAFTAR ISI
PENGUMUMAN
LAMPIRAN II
LAMPIRAN III
LAMPIRAN IV
LAMPIRAN V
LAMPIRAN VII
LAMPIRAN VIII
LAMPIRAN IX
LAMPIRAN X
Diharapkan untuk mencetak dokumen ini secara lengkap dan membaca keseluruhan petunjuk sebelum mulai mempersiapkan berkas lamaran
(21 halaman)
1
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
REPUBLIK INDONESIA
P E N G U M U M A N Nomor : UM.01.01-Mn/644
PENGUMUMAN LULUS SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM FORMASI TAHUN 2007
1. Berdasarkan hasil seleksi ujian tertulis Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil
Departemen Pekerjaan Umum Formasi Tahun 2007, berikut ini kami informasikan daftar nama dan nomor peserta ujian yang dinyatakan lulus seleksi pengadaan CPNS Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2007, dan kepada yang dinyatakan lulus seleksi akan diusulkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Departemen Pekerjaan Umum, sebagaimana terlampir dalam Lampiran I;
2. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus sebagaimana tercantum dalam Lampiran I diminta
segera melakukan registrasi ulang antara tanggal 7, 8, 10 dan 11 Desember 2007 jam 09.00 – 15.00 WIB bertempat di Ruang Rapat Biro Kepegawaian dan Ortala Gedung I Lt. III, Jl. Pattimura No. 20 Jakarta Selatan. Registrasi ulang harus dilakukan sendiri oleh yang bersangkutan (tidak dapat diwakilkan) dengan membawa kelengkapan dan persyaratan yang tercantum dalam lampiran II;
3. Bagi Para Pelamar yang dinyatakan Lulus Seleksi namun tidak melakukan registrasi
ulang pada tanggal yang ditentukan di atas dinyatakan mengundurkan diri; 4. Bagi para Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi yang tidak dapat memperlihatkan
atau menyediakan dokumen yang diminta, atau terdapat kejanggalan pada dokumen atau dokumen tersebut diragukan keaslian dan keabsahannya, maka panitia akan melakukan konfirmasi atas dokumen tersebut dan apabila diketahui bahwa dokumen tersebut tidak benar atau palsu atau telah terjadi manipulasi data, maka panitia berhak untuk membatalkan kelulusan peserta;
5. Keputusan panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
Jakarta, 3 Desember 2007
a.n. Menteri Pekerjaan Umum Sekretaris Jenderal,
ttd Roestam Sjarief
NIP. 110015116
1
LAMPIRAN II
KELENGKAPAN BERKAS LAMARAN UNTUK USULAN PENGANGKATAN CPNS DI LINGKUNGAN DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
Kepada para pelamar yang dinyatakan lulus seleksi diwajibkan untuk registrasi ulang (tidak dapat diwakilkan) pada : Hari : Jumat, Sabtu, Senin dan Selasa Tanggal : 7, 8, 10, dan 11 Desember 2007 Waktu : 09.00 – 15.00 WIB Tempat : Ruang Rapat Biro Kepegawaian dan Ortala, Gedung I Lantai 3 Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Dokumen : 1. Dokumen asli (untuk diperlihatkan). Yang dibawa 2. Berkas lamaran (map pertama dan map kedua). Kepada para pelamar yang lulus seleksi diwajibkan untuk menyiapkan berkas lamaran sebagai berikut: 1. BAGI PELAMAR UMUM MAP PERTAMA berisi : dst.............. 2. BAGI PEGAWAI TIDAK TETAP MAP PERTAMA berisi :
a. 8 (delapan) lembar pas foto terbaru ukuran 3x4 cm (berwarna) dengan nama pelamar dituliskan di bagian belakang foto;
b. Fotocopy Ijazah S2 atau S1 berikut transkrip nilai yang telah dilegalisir, khusus bagi pelamar dari Jenjang Pendidikan S2 diharuskan menyertakan fotocopy Ijazah S1 dan transkrip nilai yang telah dilegalisir. Yang berwenang melegalisir dokumen tersebut adalah sesuai dengan keputusan BKN No. 11 Tahun 2002 (lihat Lampiran III);
c. Daftar Riwayat Hidup (DRH) diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran IV – DRH);
d. Surat Pernyataan sesuai form BKN, diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran V);
e. Surat Pernyataan Atasan Langsung (Asli) minimal oleh pejabat eselon III di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum, yang menyatakan sampai saat ini PTT yang bersangkutan masih bekerja dengan menunjukkan disiplin, dedikasi dan loyalitas, yang diketahui/disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum (Format terlampir – lihat Lampiran VIII);
f. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (Asli) minimal oleh pejabat eselon III di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum, diketahui/disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum (Format terlampir – lihat Lampiran IX);
g. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap mulai dari pengangkatan pertama sampai dengan tahun 2007, dilegalisir oleh Atasan Langsung (minimal eselon III) dan untuk fotocopy SK pertama dan SK terakhir disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum;
h. Kartu Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning (Asli) yang dikeluarkan oleh Depnaker; i. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani (Asli) yang dikeluarkan oleh Dokter
Umum, dokter Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas setempat ; j. Surat Keterangan Bebas Narkoba (Asli) yang dikeluarkan oleh Kepolisian atau Instansi
yang berwenang; k. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Asli) dari Kepolisian; l. Surat Lamaran (Asli) (format terlampir - lihat lampiran X); m. Rekapitulasi Daftar Hadir dan Daftar Gaji mulai Januari 2006 s.d November 2007 (Asli).
Rekapitulasi ini disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum.
2
MAP KEDUA berisi : a. Tanda Peserta Seleksi Ujian Tertulis (Asli); b. Surat Pernyataan bahwa dokumen yang disampaikan adalah benar, (format terlampir
– lihat Lampiran VII); c. Fotocopy Ijazah S2 atau S1 berikut transkrip nilai yang telah dilegalisir, khusus bagi
pelamar dari Jenjang Pendidikan S2 diharuskan menyertakan fotocopy Ijazah S1 dan transkrip nilai yang telah dilegalisir. Yang berwenang melegalisir dokumen tersebut adalah sesuai dengan keputusan BKN No. 11 Tahun 2002 (lihat Lampiran III);
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH) diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran IV – DRH);
e. Surat Pernyataan sesuai form BKN, diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran V);
f. Surat Pernyataan Atasan langsung (Asli) minimal oleh pejabat eselon III di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum, yang menyatakan sampai saat ini PTT yang bersangkutan masih bekerja dengan menunjukkan disiplin, dedikasi dan loyalitas, yang diketahui/disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum (Format terlampir – lihat Lampiran VIII);
g. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (Asli) minimal oleh pejabat eselon III di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum, diketahui/disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum (Format terlampir – lihat Lampiran IX);
h. Fotocopy Kartu Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang;
i. Fotocopy Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani; j. Fotocopy Surat Keterangan Bebas Narkoba yang telah dilegalisir oleh pihak yang
berwenang; k. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang telah dilegalisir oleh pihak yang
berwenang; l. Surat Lamaran (Asli) (format terlampir - lihat Lampiran X); m. Rekapitulasi Daftar Hadir dan Daftar Gaji mulai Januari 2006 s.d November 2007 (Asli).
Rekapitulasi ini disahkan oleh Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum. Catatan : • Masing-masing dimasukkan dalam map jepit atau snelhecter berwarna merah untuk S1
dan coklat untuk S2. • Pada setiap map ditulis pada sudut kanan atas :
MAP PERTAMA atau MAP KEDUA, NAMA LENGKAP, PENDIDIKAN, NO. TEST • Berkas disusun berurutan mulai dari butir a paling atas. • Masing-masing DRH ditempel pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm. • Fotocopy untuk Ijazah, transkrip nilai, Kartu kuning, Surat Keterangan Bebas Narkoba,
dan SKCK harus dilegalisir oleh pihak yang berwenang. • Kartu kuning, Surat Keterangan Bebas Narkoba, dan SKCK minimal masih berlaku s.d.
akhir Desember 2007. • Pasfoto menggunakan pakaian yang sopan (tidak diperkenankan menggunakan kaos
atau T-shirt), disarankan menggunakan PSL (pakaian sipil lengkap) bagi pria, dan pakaian nasional bagi wanita.
• Dokumen asli yaitu Ijazah dan Transkrip Nilai, HARUS DIBAWA DAN DIPERLIHATKAN kepada Panitia pada saat registrasi ulang.
1
LAMPIRAN III
ANAK LAMPIRAN 1-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 TAHUN 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB
NO
JENJANG PENDIDIKAN
YANG MENGELUARKAN
& MENANDATANGANI IJAZAH ASLI
YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR
FOTO COPY
1 2 3 4 1 SD
SLTP SMU SMK
DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YBS
KEPALA SEKOLAH YBS. KEPALA/KABAG/KABID/KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA
2. UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK
3. SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
KETUA/PEMBANTU/KETUA BIDANG AKADEMIK
4. AKADEMI DAN POLITEKNIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5. PT. AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
6. PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/KAT
HOLIK
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA
YBS.
KABID BIMAS AGAMA YBS PADAKANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KABKOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YBS.
7. SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN
PIMPINANSEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN YBS.
KEPALA SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YBS., KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
• Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat
dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.
• Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor : 184/V/2001 Tanggal 23 November 2001 harus yang sudah berlandaskan oleh Kopertis.
• Ijazah PT. Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
2
LAMPIRAN III
ANAK LAMPIRAN 1-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor : 11 TAHUN 2002 Tanggal : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN
SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/ RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN
NO.
PENDIDIKAN
YANG MEMBUAT DAN MENANDATANGANI
YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR
FOTOCOPY
1 2 3 4 1. SD
SLTP SMU SMK
DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
KEPALA BAGIAN/ KABID/KASUBDIN/ YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KABUPATEN/KOTA
2. UNIVERSITAS/ INSTITUT PIMPINAN UNIVERSITAS/INSTITUT YBS.
DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK
3. SEKOLAH TINGGI PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YBS. KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
4. AKADEMI DAN POLITEKNIK PIMPINAN AKADEMIK DAN POLITEKNIK YBS
DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5. PTS AGAMA ISLAM REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BIMAS/URUSAN AGAMA YBS
PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
6. PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KATHOLIK
REKTOR/DE$KAN/KETUA/DIREKTUR/BIMAS/URUSANAGAMA YBS.
KABID BIMAS AGAMA YBS PADA KANWIL AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YBS.
7. SEKOLAH/AKADEMI/ PT KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI PT KEDINASAN YBS
KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YBS/KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
LAMPIRAN IV
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital, menggunakan tinta
hitam pada tempat yang tersedia. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
Kesalahan tidak boleh di tip-ex atau dihapus. 3. Kolom yang kosong diberi tanda “ – “.
4. Tempel pasfoto ukuran 3x4 cm pada tempat yang tersedia. 5. Tgl pada DRH ditulis pada tgl penyampaian dokumen.
1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pasfoto 3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 N.I.P
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
6 A g a m a
7 Status perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
8 Alamat Rumah
e. Provinsi
a. Tinggi (Cm)
b. Berat badan (Kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
9 Keterangan Badan
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang tidak perlu
2
II. PENDIDIKAN
Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN
STTB/TAN DA
LULUS/ IJAZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEP. SEKOLAH/
DIREKTUR/ DEKAN/
PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6 D.III / AKA DEMI
7 D.IV
8 S.1
9 S.2
10 S.3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi
2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/ TGL/BLN/ THN/ S/D TGL/BLN/
THN
IJAZAH/ TD.
ULUS/ SURAT KE TE RANG
AN TAHUN
TEMPAT KETERANG AN
1 2 3 4 5 6
3
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
SURAT KEPUTUSAN
NO PANGKAT
GOL. RUANG PENG
GAJIAN
BERLA KU
TMT
GAJI POKOK PEJA
BAT NOMOR TGL
PERATUR AN YANG DIJADI
KAN DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman jabatan / pekerjaan
SURAT KEPUTUSAN NO JABATAN
PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL. RUANG PENGGA
JIAN
GAJI POKOK
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
4
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG/SATYA LANCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
NO N A M A TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETE-
RANGAN
1 2 3 4 5 6 7
5
2. Anak
NO N A M A JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH / PEKERJAAN
KETE- RANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO N A M A JENIS KELAMIN
TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANG
AN 1 2 3 4 5 6
6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM THN S/D
THN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM THN S/D
THN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI
DALAM THN S/D
THN TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
7
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN NO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik
2
Keterangan Berbadan Sehat
3
Keterangan lain yang dianggap perlu : Surat Keterangan Bebas Narkoba Kartu Tanda Pencari Kerja
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
………………., ………………………………
Yang membuat,
………………………………………… PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta
hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda “ – “.
LAMPIRAN V
SURAT PERNYATAAN
Dapat diketik keseluruhan, atau ditulis tangan dengan menggunakan huruf balok/kapital dan tinta hitam pada tempat yang tersedia
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah. 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. .............., .......................... 2007
Yang membuat pernyataan
.....................................
LAMPIRAN VII
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Dapat diketik keseluruhan, atau ditulis tangan dengan menggunakan tinta hitam pada tempat yang tersedia.
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat, tanggal lahir : Agama : Pendidikan : Alamat tempat tinggal : Nomor telepon : (Rumah), (Hp) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dokumen, data dan informasi yang dilampirkan baik dokumen asli maupun fotocopynya adalah asli dan sah. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dokumen yang disampaikan tersebut ternyata tidak sah, atau terdapat manipulasi data, maka saya bersedia mengundurkan diri atau dinyatakan gugur, atau apabila saya telah menjadi CPNS atau PNS, saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan dengan tidak hormat. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia mempertanggung jawabkan di depan pengadilan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah. Jakarta, 2007
Yang membuat pernyataan
(................................)
Meterai 6.000
Format Surat Pernyataan Atasan Langsung LAMPIRAN VIII Asli rangkap 2 (dua)
KOP SURAT
================================================
SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Ka.Satker/Ka.Balai/Eselon III ..................... Unit Organisasi/Satminkal : (satminkal/unit kerja eselon I) Instansi : Departemen Pekerjaan Umum dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : Tempat, tanggal lahir : Pendidikan/jurusan : Unit Kerja : Alamat rumah : dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin, loyalitas dan integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
Disahkan kebenarannya oleh,
..........pejabat Es. II Dep. PU........
tanda tangan dan stempel
...................................... NIP: .......................
.............., ...... .................. 2007 Yang membuat pernyataan
............................................,
tanda tangan dan stempel
..................................... NIP: .......................
Tidak perlu ditulis Catatan : Yang membuat pernyataan adalah Ka. Satker/Ka.SNVT/Kepala Balai yang bersangkutan. Yang mengesahkan adalah Pejabat Eselon II Departemen Pekerjaan Umum dari yang membuat pernyataan.
LAMPIRAN IX KOP SURAT
================================================
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Ka Satker/ Ka Balai / Eselon III ..................... Unit Organisasi/Satminkal : (satminkal/unit kerja eselon I) Instansi : Departemen Pekerjaan Umum dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : Tempat, tanggal lahir : Pendidikan/jurusan : Unit Kerja : Alamat : 1. Adalah benar dan sah secara hukum yang bersangkutan aktif sebagai Pegawai
Tidak Tetap di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum sejak tanggal ....................................................... sampai dengan saat ini secara terus menerus;
2. Yang bersangkutan saat ini benar bekerja sebagai Pegawai Tidak Tetap pada .......... nama sks/balai/unit/bagian, unit kerja es. 2 dan satminkalnya...........
dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin, loyalitas dan integritas yang tinggi. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan seperlunya.
Disahkan kebenarannya oleh, .....................................................,
tanda tangan dan stempel
............................................ NIP:......................
.............., ...... .................. 2007 Yang membuat pernyataan
............................................,
tanda tangan dan stempel
..................................... NIP: .......................
Tidak perlu ditulis Catatan : Yang membuat pernyataan adalah Ka. Satker/Ka.SNVT/Kepala Balai/Pjb Struktural Es. III yang bersangkutan. (bukan pejabat Dinas/Subdinas PU Propinsi/Kabupaten/Kota). Yang mengesahkan adalah Pejabat Eselon II Dep. Pekerjaan Umum dari yang membuat pernyataan.
Format Surat Lamaran PTT LAMPIRAN X Lampiran : 1 (satu) berkas .......................,...... .................. 2007 (sesuai tgl. lamaran yang lalu) Kepada Yth. Bapak Menteri Pekerjaan Umum c.q. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan. Perihal : Lamaran pekerjaan di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .................................................................................. Tempat, tanggal lahir : .................................................................................. Pendidikan / Jurusan : ..................................... / .......................................... Alamat : .................................................................................. Nomor telepon : .................................................................................. dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan agar saya dapat diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dalam rangkap 2 (dua) : 1. Fotocopy ijazah sarjana S1 dan S2*) yang telah dilegalisir. 2. Fotocopy transkrip nilai sarjana S1 dan S2*) yang telah dilegalisir. 3. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan PTT dari SK pertama sampai dengan terakhir yang
telah dilegalisir. 4. Daftar Riwayat Hidup. 5. Surat Pernyataan. 6. Surat Pernyataan Atasan Langsung. 7. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. 8. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter. 9. Surat Keterangan Bebas Narkoba. 10. Kartu Tanda Pencari Kerja/Kartu Kuning dari Depnaker. 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian. 12. Rekapitulasi Daftar Hadir dan Daftar Gaji. 13. Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar. Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
(................................) Nama pelamar
Tidak ditulis Catatan : *) ditulis bila ada. Keseluruhan ditulis tangan dengan tinta hitam rangkap 2 (dua)