LAPORAN KASUS OMSK SINISTRA TIPE BENIGNA AKTIF

Oleh:

Qonita Hanif

201320401011132

Pembimbing:dr. Nanang Mardiraharjo, SpTHT-KL

SMF ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

KEPANITERAAN KLINIK RSUD JOMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2015

Identitas

Nama : Ny. Siti Aisyah Usia : 74 tahun Alamat : Jelak Ombo Gg. IV Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA Suku : Jawa Agama : Islam RM : 24-55-74 Pemeriksaan : 27 Juni 2015

Anamnesa

Keluhan utama : telinga kiri keluar cairan RPS

Pasien datang ke poli THT RSUD Jombang dengan keluhan telinga kiri keluar cairan, keluhan ini dirasakan sejak 1 minggu yll. Warna cairan putih, konsistensi kental dan tidak berbau. Cairan keluar sedikit-sedikit, setiap keluar cairan pasien membersihkannya dengan cotton bud.

Pasien merasa pendengarannya berkurang. Hal ini terbukti saat berkomunikasi dikesehariannya, pasien merasa lebih nyaman menggunakan telinga kanan dibandingkan kiri. Hal ini disadari pasien sejak 2 tahun yang lalu, tetapi pasien merasa kegiatannya tidak terlalu terganggu, terutama saat beraktivitas dan berkomunikasi dengan lingkungannya.

Keluhan telinga grebek-grebek disangkal, bunyi mendengung atau mendenging disangkal, kemasukan air disangkal, nyeri telinga disangkal, kebiasaan mengkorek telinga ada, terutama jika teliga terasa gatal.

Sebelum keluar cairan dari telinga, pasien tidak mengeluh badan panas, batuk - , pilek -.

Pasien menyangkal ada keluhan pada tenggorokkan, baik nyeri tenggorok dan telan, sulit menelan. Tidak ada perasaan mengganjal di tenggorokan, suara serak tidak ada.

Px tidak mengeluh nyeri belakang telinga, banyak keluar air ludah, suara parau, sulit membuka mulut, dan bau mulut.

RPD : Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa

sejak 20 tahun yang lalu, awalnya pasien mengaku telinga kiri kemasukan kapas cotton bud, setelah cotton bud di ambil, seminggu kemudian keluar cairan, lalu keluhan tersebut hilang timbul setiap tahunnya, semenjak itu pasien selalu rutin kontrol ke poli THT jika terdapat keluhan, pasien mengatakan terakhir keluar cairan seperti ini 1 tahun yang lalu.

Alergi debu, bulu binatang, suhu dingin, udara lembab, makanan laut, susu, kacang, telur, rokok, disangkal

DM +, HT -, asma -, TBC – Sering pilek disangkal, mimisan disangkal.

RPKTidak ada yang sakit seperti ini dalam keluarga

RPSos Pasien tidak bekerja, hanya sebagai ibu rumah

tangga Px mengaku sering korek-korek telinga terutama

saat gatal Px tidak pernah berenang sebelumnya Px mengaku tidak sering kemasukan air saat mandi Px mengaku saat berbuka puasa ini sering minum

air es.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis GCS : 456 K/L : anemia -, ikterus -,sianosis-,

dispneu -, pembesaran KGB -, Lain- lain: kesan dalam keadaan

normal

Status Lokalis THT

Aurikula Inspeksi : Bentuk

Normal/Normal, Hiperemis -/- Odema -/- Tumor -/-

Palpasi : Nyeri tekan mastoid -/- Nyeri tekan tragus

-/- nyeri tekan tarik aurikulum

-/-

Meatus akustikus externus (MAE)Lumen : Normal/NormalSerumen : (-/-)Furunkel : (-/-)Hiperemis : (-/-)Sekret : (-/+ mukopurulent)Massa : (-/-)Edema : (-/-)

Membran timpaniWarna : putih seperti mutiara/suramreflek cahaya : (+/-) retraksi : (-/-)bombans : (-/-) perforasi : (-/+ subtotal)sekret : (-/+mukopurulen)pulsasi : (-/-)kolesteatom : (-/-) sikatrik : (-/-)

Perforasi subtotal

D S

Garputala

Batas atas Batas bawah :

(+) 2048Hz (–)

(+) 1024Hz (–)

(+) 512Hz (–)

(+) 256Hz (+)

(+) 125Hz (+)

 

(+) Rinne (–)

sama Weber sama

N Swabach memendek

 

 

 

 

 

Hidung Inspeksi :

Bentuk normal; maserasi bibir atas (-) Palpasi :

Krepitasi dorsum nasi (-), Deformitas dorsum nasi (-), Nyeri tekan ala nasi (-), Nyeri tekan fossa kanina (-/-), nyeri tekan sinus etmoidalis (-/-), nyeri tekan sinus frontalis (-/-)

Rinoskopi anterior

konka nasi media

Konka nasi inferior

Cavum nasi : warna normal/normal; sekret -/-, krusta -/-.

Konka nasi inferior : edema -/-; hipertrofi -/-; atrofi -/-; warna mukosa : hiperemi -/-, Livide -/-

Meatus nasi inferior : sekret -/-; darah -/-; krusta -/-; polip -/-

Konka nasi medius : edema -/-; hipertrofi -/-; atrofi -/-; warna mukosa : hiperemi -/-, Livide -/-

Meatus nasi media : sekret -/-; darah -/-; krusta -/-; polip -/-

Tenggorok Inspeksi • bibir : bentuk normal• tanda radang : (-)

Palpasi • Pembesaran kel.getah bening : (-)

Cavum oris • trismus : (-)• Foetor ex ore : (-)• ptialismus : (-)• lidah : normal• gigi caries : (-)• palatum durum : normal• palatum mole : normal

Tonsil : • besar : T1/T1• edema : -/-• hiperemi : -/-• detritus : -/-• sikatrik : -/-• tumor : -/-• corpus alienum :-/-

Faring : hiperemi : (-)granulasi : (-)Sekret : (-)post nasal drip : (-)reflek muntah : (+)

Clue & Cue

Perempuan 74 tahun Telinga kiri Otorrhea 6 hari Mukopurulen Berbau (-) Otorrhea hilang timbul sejak 20 tahun ini Perforasi sentral subtotal membrane timpani Deafness (+) ringan Kolesteatom (-) Tes Garpu tala : kesan Tuli persepsi kiri atau tuli

campuran

Problem List

OMSK sinistra

Diagnosis

Otitis Media Supuratif Kronis Sinistra Tipe Benign Aktif

Planning

Audiometri X-foto mastoid

posisi schuller Kultur dari sekret

telinga

Pembersihan sekret telinga dengan obat cuci telinga (H2O2 3% 3x4tts selama 3-5 hari)

Antibiotik: tetes telinga ofloxacine

3x3-4 tts/hr Amoxyclav 3 x 625 mg

per oral 7-10 hari

Diagnosis Terapi

Planning

Keadaan umum pasien Vital sign Otorrhea Sekret telinga masih banyak /

berkurang Keadaan perforasi Pendengaran pasien Tanda komplikasi

Monitoring

Menjelaskan tentang diagnosis penyakit pasien, terapi, efek samping, terapi, komplikasi, dan prognosis penyakit

Jangan mengorek-ngorek telinga Jangan sampai telinga kemasukan air Meningkatkan kondisi tubuh (olahraga

ringan teratur, istirahat yang cukup, makan teratur)

Menjaga kebersihan badan dan telinga Kontrol 3-7 hari

 

Edukasi

TERIMA KASIH