INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALRSU Dr. SOETOMO SURABAYA

NIM. 072011101003

KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

I. Nama : TOFAN MARGARET DWI SAPUTRAKelamin : LAKI LAKIUmur : 24 TAHUN Agama : HINDUPekerjaan : DOKTER MUDAAlamat : JL. WIYUNG INDAH BLOK NN NO 11 SURABAYA

II. Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN RO FOTO PERNAH / TIDAK

Kelainan :a. Protrusi ra = (-) negatif

rb = (-) negatifb. Retrusi ra = (-) negatif

rb = (-) negatifc. Gigitan terbuka = (-) negatif

Gigitan dalam = (+) positif Gigitan silang = (-) negatif

Keterangan :

Rahang Atas Sebelah Kanan11 Tidak ditemukan kelainan 12 Ditemukan lubang pada permukaan lingual gigi13 Ditemukan lubang pada permukaan lingual gigi14 Tidak ditemukan kelainan15 Tidak ditemukan kelainan16 Ditemukan lubang pada permukaan lingual gigi 17 Ditemukan lubang pada permukaan lingual gigi18 Missing teeth

Rahang Atas Sebelah Kiri21 Tidak ditemukan kelainan22 Tidak ditemukan kelainan23 Tidak ditemukan kelainan24 Tidak ditemukan kelainan25 Tidak ditemukan kelainan 26 Tidak ditemukan kelainan 27 Tidak ditemukan kelainan28 Missing teeth

Rahang Bawah Sebelah Kiri31 Ditemukan gigi yang berputar berlawanan arah jarum jam32 Tidak ditemukan kelainan33 Tidak ditemukan kelainan34 Tidak ditemukan kelainan35 Tidak ditemukan kelainan36 Ditemukan lubang pada permukaan gigit37 Diteukan lubang pada permukaan gigit38 Partial eruption

Rahang Bawah Sebelah Kanan41 Ditemukan gigi yang berputar berlawanan arah jarum jam42 Tidak ditemukan kelainan43 Tidak ditemukan kelainan44 Tidak ditemukan kelainan45 Tidak ditemukan kelainan46 Ditemukan lubang pada permukaan gigit47 Ditemukan lubang pada permukaan gigit48 Partial eruption

Tanggal : 07 Agustus 2012 Dokter Pemerksa:a.n. drg. Wieke Lutviandari, DFM

dr. Nily Sulistyorini

NIP.