BPJS Kesehatan Cab. SERANG

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK:P1508000012786Provider:CIRUASBulan Pelayanan:August, 2015Pelayanan:RITPTotal Data:2Total Tagihan:125,000

NO TRANSAKSINAMA PESERTATGL MASUKTGL PULANGTINDAKANBiaya

100603010815Y000451UMI12/08/20112/08/2015Pelayanan PNC (FFS)

25,000

12/08/20112/08/2015Pelayanan PNC (FFS)25,000

12/08/20112/08/2015Pelayanan PNC (FFS)25,000100603010815Y000452SAPNAH25/08/20125/08/2015Pelayanan PNC (FFS)25,000

25/08/20125/08/2015Pelayanan PNC (FFS)25,000

Tanggal terimaTanggal, 10 September 2015

Verifikator,Pengaju Klaim,

10/09/2015 09.35.58