Post on 19-Jan-2021
MENGENALI INFEKSI DENGUE PADA ANAK DAN TATA LAKSANA AWAL
Dr. Deasy Grafianti, Sp.A
Kira kira separuh penduduk dunia tinggal
di wilayahendemis Dengue
1
Indonesia
2
Faktor Prognosis Kematian Sindrom SyokDengue
Anggy Pangaribuan, Endy P Prawirohartono, Ida Safitri Laksanawati
• Kesimpulan. Manajemen cairan sebelum masuk rumah sakit
rujukan yang tidak adekuat, perdarahan mayor dan prolonged shock
merupakan faktor prognosis kematian pada anak dengan SSD.
• Sari Pediatri 2014;15(5):332-40.
3
Manifestasi Klinis
(WHO 2011, UKK infeksi IDAI 2014)
4
SPEKTRUM KLINIS INFEKSI VIRUS DENGUE
Inapparent
Infection
Mild Febrile
Illness
Dengue
Fever
Severe and Fatal
Infection
5
Course of Dengue
• Dengue merupakan suatu penyakit infeksi akut sistemik dan
dinamis.
• Spektrum klinis luas, mulai dari asimtomatik, penyakit ringan
hingga berat.
• Setelah periode inkubasi, penyakit ini akan melalui 3 fase:
– Fase demam
– Fase kritis
– Fase pemulihan/ recovery
6
DEMAM DENGUE• Demam 2–7hari mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik.
• Ada manifestasi perdarahan spontan seperti petekie,
purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi,hematemesis
dan atau melena; maupun uji tourniquet positif.
• Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeriretroorbital.
• Adanya kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di
sekitar rumah.
• Leukopenia <4.000/mm3
• Trombositopenia <100.000/mm3
Demam ditambah > 2 tanda dan gejala lain
UKK IPT 2014, WHO 2011
7
DEMAM BERDARAHDENGUE
• Demam 2–7hari mendadak, tinggi, terus-menerus
• Ada manifestasi perdarahan spontan seperti petekie, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun uji
Tourniquette yang positif
• Sakit kepala, mialgia, artralgia, nyeriretroorbital
• Hepatomegali
• Adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu:
-Peningkatan nilai hematokrit, >20% dari pemeriksaan awal atau dari data
populasi menurutumur
- Ditemukan adanya efusi pleura,asites
- Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
• Trombositopenia <100.000/mm3
Demam disertai > 2 manifestasi klinis,
ditambah bukti perembesan plasma dan trombositopenia
UKK IPT 2014, WHO 2011
8
DEMAM BERDARAH
DENGUE
Pada KLB:
Demam tinggi
Tourniquet positif
atau petekie
Leukopenia (<5000)PPV 83%
Uji Tourniquette positif9
Virologyand
Serology
Viraemia
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Critical Recovery
Bleeding
Reabsorption
Fluidoverload
Dehydration
Organ Impairment
4. WBC
5. Platelet
6. HCT
Platelet
Haematocrit
IgM/IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Days of illness: 0 1
Phases of dengue: Febrile
40
38
6 Keyfeatures:
1.Temperature
2. Oral intake
3.Urine
output
Potential
clinical issues
Laboratory
changes
WBC
Capillary permeability
Shock
10
Kapan anak harus dicurigai sebagai infeksi dengue?(probable dengue)
Demam
Riwayat tinggal atau bepergian ke area endemis.
(anggota keluarga/ tetangga yang dilaporkan menderita infeksi dengue
atau meninggal akibat infeksi dengue)
Anoreksia& mual
Ruam
Sakit dannyeri
Warningsign
Testorniket(+)
Leukopenia
Minimal 2 kriteria berikut:
11
“Warning Signs”
• Tidak ada perbaikan klinis
• Asupan minum sulit
• Muntah terus
• Nyeri perut
• Letarg, perubahan perilaku
• Pucat, tangan dan kaki
dingin, lembab
• Perdarahan : epistaksis,
hematemesis, melena,
menoragia,
hemoglobinuria or
hematuria
• Giddines
• Diuresis menurun
Waspada awal fase kritis 12
SINDROM SYOKDENGUE
• Memenuhi kriteria Demam Berdarah Dengue
• Ditemukan adanya tanda dan gejala syok
hipovolemik baik yang terkompensasi maupun
yang dekompensasi
– Tekanan nadi menyempit <20 mmHg berdasar umur
– Nadi cepat danlemah
– Waktu pengisian kapiler menurun >2 detik
– Ekstremitas dingin, lembab.
13
DERAJATDBD
• Derajat I: hanya tourniquetpositif
• Derajat II: I + perdarahanspontan
• Derajat III: syok denganperbedaan sistolik &
diastolik < 20mmHg
• Derajat IV: Profound syok : tekanan darahtidak
terukur dan nadi tidakteraba
– Cat: semua pasien DBD harus terbukti adanya
kebocoran plasma dan trombosit<100.000
14
Compensated shock
• Tachycardia
• Tachypnea
• Pulse rate <20 mmHg
• Capillary refill time > 2 sec
• Cold skin
• Decreased urine output
• Restless
Decompensated shock
• Tachycardia
• Hypotensive
• Narrow of pulse rate
• Hyperpnea or Kussmaul
• Cyanosis
• Cold and clamp skin
Profound shock
• Unpalpable pulse,
• Undetectable bloodpressure
Sindrom Syok Dengue (DSS)
15
• Takikardia• Diastolik
meningkat tanpa peningkatan sistolik
Syok terkom pensasi
• Hipotensi berkepanjangan
• Hipoksia
Syok dekom pensasi
• Asidosis metabolik berat
• Multi organ failure
Profound shock
Beberapa jam Beberapamenit Kolapskardiovaskular
Sindrom Syok Dengue (DSS)
Perdarahan masif (akibat DIC)Gangguan koagulasi Trombositipenia
Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat
(“tsunami storm”)
16
Fase demam
• Dehidrasi
• Kejang demam
Fase kritis
• Syok hipovolemik
• Perdarahan masif
• Keterlibatan organ
Fase konvalesen
• Hipervolemik
• Edema paru
Komplikasi dengue berdasarkan perjalanan penyakit
Warning signs! Reperfusi plasma
17
DBDfase kritis
Infection
Keganasan
lainnya
• Gastroenteritis,
• Malaria,
• Leptospirosis,
• Demamtifoid,
• Hepatitisvirus,
• Syokseptik
• Leukemiaakut
• Keganasanlain
• Abdomenakut,
• Apendisitisakut
• Kolesistitis,
• Kawasaki,
• Asidosis laktat
Diagnosis Banding DBD fase kritis
18
Tindakan: tangani, monitor & observasi
Pasien demam 2-7 hari, bedakan pasien dengan warning signs
TRIASE
Rawat inap
Emergency + warning signs
One DayCare (24
jam) untuk monitor
ketat
Rawat jalan
Pulangkan:
Observasi demam
Dengan menggunakan sistem triase (one day care=ODC), menurunkan angka
rawat inap sebanyak 76% pada kasus dengan suspek dengue -- ODC sangat
berguna pada situasi outbreak.
1. Butuh rawat inap
2. Butuh monitor ketat
3. Tangani sebagai ps rawat
jalan
Sistem Triase
Sri Rezeki Hadinegoro, Tumbelaka AR. Sari Ped 1998;1:1-419
• DD tidak terjadi kebocoran plasma, tidak syok
• DD prognosis baik
• Perdarahan pada DD ringan
• Penting: monitor suhu saat perpindahan fase demam ke fase syok
(hari sakit ke 3-5)
Dengue Dengue
Setelah suhu turun,
• kondisi klinis baik,
• nafsu makan & minumbaik
Demam Berdarah Dengue
Setelah suhu turun,
• kondisi klinismemburuk,
• asupan minumsulit
• lemas/ tidur terus
• bak berkurang
Time of
fever
defervesce
nce (fever
ceased)
Penting : membedakan DD vsDBD
20
Fase demam
Flu-likesyndromes
Exanthema akut
Penyakitdiare
Infeksi CNS
Diagnosis banding infeksi Dengue selama Fase demam
• Influenza,
• Measles
• Chikungun
ya
• Rubella, measles• Scarlatina
• Meningococcal
infections
• Chikungunya,
• Drug fever
• Enteric
infection
• Rotavirus
• Febrile
convulsion
• Encephalitis
21
DIAGNOSIS DENGUE
✓Tidak ada tes diagnostik tunggal yang dapat dipakai mendiagnosis pasien dengue pada setiap waktu dan berbagai gejala.
✓Tes hematologi ( Hct, CBC, TTest): biasa digunakan, murah, m u d a h , kurang efisien dalammendiagnosis.
✓Confirmed diagnosis : isolasi virus, deteksi asam nukleat,b u k a n pemeriksaan rutin, mahal, teknologi tinggi.
✓Rapid test berbasis deteksi antigen dan serologimerupakan pilihan, meskipun memiliki keterbatasan
22
Hematokrit, trombosit dan limfosit atipik (limfosit plasma biru) pada penyakit DBD
50
40
30
20
10
0
3 5 910
250
200
150
100
50
0
✪
✪✪
✪
✪
✪
Hematokrit
Trombosit
1 2Fase demam
4Fase kritis
6 7 8Fase konvalesen
He
ma
tokri
tvo
l%T
rom
bosit
x1
00
0/
l
Hari
✪
✜
✜
✜
✪
✜
✜✪✜
✪
✜ ✜✜
✜Limfosit atipik
23
Early Diagnosis Late Diagnosis
days -4 0 4 6 14-21 >50
Hematology Testing
Molecular Detection (RT-PCR)
Virus Isolation
Viral Antigen Detection
Neutralisation Test
Hemaglutination Inhibition
Serology Methods IgG / IgM
By Elisa or Rapid Tests
Waktu yangtepat sangatpenting dalammendiagnosis dengue
24
Priorities at the Front-Line: the first 3 days
• Focus should be on adequacy of oral fluid
intake:
“3 Golden Questions”:
1. How much fluid intake? What types of fluids?
2. How much urine passed?
3. What activities could patient do?
• Identifying risk factors for severe disease: infants, co-
morbid conditions such as chronic hemolytic diseases,
obesity, life-style diseases, pregnancy, old age
• Home care: Fever control, Education of warning signs25
Follow-up on fever is important!
Time of fever defervescence
Better clinical manifestation
Goodappetite
Goodfluid intake
Fluid losses
Clinical
judgment
Warning signs
Worst in clinical
manifestations, sign of
dehidration/hypovolemi
cshock
Priorities at the Front-Line: the first 3 days
26
Suspected Dengue Infection
Warning signs
DHF DHF with
shock
Expanded Dengue Syndrome
Warning
signsClosed follow-up
• Organ involvement• Complication
• Co-morbidity
• Co-infection
• No clinical improvement at afebrile phase• Refused oral intake
• Recurrent vomiting
• Severe abdominal pain
• Lethargy, change of behavior
• Bleeding tendency: epistaxis, black stool,hematemesis,
menorrhagia, black color urine
(haemoglobinuria) or hematuria
• Giddines
• Pale, cold extrimities• Decreased diuresis within 4-6 hours
YesNo
• Co-morbidity
• Social indicationNo Yes Hospitalization
Send home managed at
out patient clinic
Clinical & lab follow-up
• Headache, retroorbital pain, myalgia, arthralgia• Leucopenia (4000/mL)
• Dengue case in the
neighborhood
• Fever <7 days• Skin rash
• Bleeding manifestations
(tourniquet test/spontaneous)
27
Tata Laksana infeksi Dengue di rawat jalan
• Edukasi orang tua: follow up tiap hari, bawa ke RS segera jika
terdapat warningsigns.
• Pastikan asupan cairan melalui oral terpenuhi dengan air
putih, cairan elektrolit, atau oralit untuk menggantikan
kehilangan cairan selama demam dan muntah.
Beri parasetamol jika pasien demam. Hindari pemberian aspirin
atau NSAIDs seperti ibuprofen, karena dapat memicu
perdarahan.
28
Tatalaksana infeksi Dengue di rawat jalan
• Follow-up pasien tiap hari hingga suhu tubuh normal.
Periksa darah rutin tiap hari jika memungkinkan. Observasi
adanya tanda keparahanpenyakit.
• Rawat inapkan pasien dengan penyakit berat
(perdarahan mukosa dan kulit, shock, perubahan status
mental, kejang, atau jaundice) atau peningkatan hematocrit
yang signifikan.
29
Take home messages
• Spektrum klinis infeksi dengue sangat luas dari yang ringan
sampai berat/fatal.
• Pemahaman tentang perjalanan penyakit, terutama
perubahan fase demam ke fase kritis.
• Perhatikan warning signs untuk mendeteksi lebih awal
pasien yang akan menjadi berat (syok).
• Pemberian cairan adekuat jika ditemukan warning signs.
30