Hendra�

Marked set by Hendra�

-­2-­

I. Berangkat  dari :Pada  tanggal :Ke :

√

II. Tiba  di : Berangkat  dari :Pada  tanggal : Ke :Kepala : Pada  tanggal :

Kepala :

NIP. NIPIII. Tiba  di : Berangkat  dari :

Pada  tanggal : Ke :Kepala : Pada  tanggal :

Kepala :

NIP. NIPIV. Tiba  di : Berangkat  dari :

Pada  tanggal : Ke :Kepala : Pada  tanggal :

Kepala :

NIP. NIPV. Tiba  di : Berangkat  dari :

Pada  tanggal : Ke :Kepala : Pada  tanggal :

Kepala :

NIP. NIPVI. Tiba  kembali  di :

Pada  tanggal                        : :

√

     Kusmana,  S.Pd.      NIP  19690530  199103  1  003

VII.VI PERHATIAN:

PPK  yang  menerbitkan  SPD,  pegawai  yang  melakukan  perjalanan  dinas,  para  pejabat  yang  mengesahkan  tanggal  berangkat/tiba,  serta bendahara pengeluaran yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-­peraturan Keuangan Negara apabila Negaramenderita  kerugian  akibat  kesalahan,  kelalaian  dan  kealpaannya.

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-­mata untukkepentingan  jabatan  dalam  waktu  yang  sesingkat-­singkatnya.

       Pejabat  Pembuat  Komitmen,

Catatan  Lain-­Lain

(Tempat  Kedudukan)  :

Pejabat  yang  memberi  Perintah  :