MORBUS HANSENMORBUS HANSEN

Definisi dan EpidemiologiDefinisi dan EpidemiologiPenyakit menular kronis ok kuman

M leprae, tahan asam, bersifat obligat intra seluler

Dikenal berbagai tipe berdasarkan sistim imunitas seseorang

Insidensi tertinggi didunia saat ini Indonesia 3‰

Target organ serabut saraf tepi, kulit, organ tubuh yang lain.

Port of Entry M leprae (tempat Port of Entry M leprae (tempat masuknya M Leprae)masuknya M Leprae)

Penularan melalui kontak terutama yang mengalami mikro lesi, penggunaan alas kaki diluar rumah dianjurkan ok M leprae hidup 46 hari pada daerah endemisMelalui inhalasi melalui ingesti seluran cerna

Penularan melalui gigitan serangga:Bakteri hidup cukup banyakMakanan cukup utk bakteriBakteri dapat melakukan multiplikasi pada serangga sebagai vektor.

Klasifikasi Tujuan : menentukan rejimen obat,

identifikasi pend yg kemungk berakibat cacat perencanaan operasional

Rridley & Jopling (1962) - tuberkuloid (TT)- boderline tuberculoid (BT)- mid-boderline (BB)- boderline lepromatosa (BL)- lepromatosa (LL)

WHO 1981 :• Pausibasiler ( I,TT,BT) BTA (-)• Multibasiler (BB,BL,LL) BTA (+)

Diagnosis

Tanda kardinal : 1. bercak kulit mati rasa 2. penebalan saraf tepi 3. ditemukan BTA

Pengobatan

Tujuan pemberantasan lepra :• memutus rantai penularan turun insidensi• mengobati & menyembuhkan penderita• cegah timbulnya kecacatan

WHO 1981 program MDT

Patogenesis

Imunologi lepra

M.leprae

Kulit & mukosa sal.nafas

Monosit

Sel Schwann(non profesional phagocyte)

menyebar

Makrofag sel T (Th 1 & 2)

Berkembang biakTdk diteksi sist imun

Troyan Horse Phenomen

MHC II (-)

Respon imunSeluler (RIS) Produksi sitokin

Fagolisosom M.leprae

Abulafia dan Vignale, 1999

Tipe IndeterminateTipe Indeterminate Salah satu tipe penyakit kusta yang tidak

termasuk klasifikasi Ridley dan Jopling, tetapi diterima secara luas oleh para ahli kusta yaitu tipe indeterminate (I).

Lesi biasanya berupa makula hipopigmentasi dengan sedikit sisik dan kulit di sekitarnya normal.

Lokasi biasanya di bagian ekstensor ekstremitas, bokong atau muka, kadang-kadang dapat ditemukan makula hipestesi atau sedikit penebalan saraf.

Diagnosis ini hanya dapat ditegakkan, bila dengan pemeriksaan histopatologik didapatkan kuman atau terdapat infiltrat di sekitar saraf.

Gambaran klinis dan histopatologis

Gamb klinis mencerminkan tk kekebalan selulerKlasifikasi berdasar kriteria Ridley & Jopling 5 kelompok berdasar klinis, bakteriologis, histoPA

1. Lepra tuberkuloid (TT)- lesi melibatkan kulit & saraf tepi- makula / plak eritem / hipopigmen dg balan saraf dan anestesi- BTA ( - )- histoPA : granuloma epiteloid, dg sebukan

limfosit cukup padat

2. Lepra borderline tuberkuloid (BT) - makula hipopigmentasi batas tegas, kadang dengan lesi satelit - jumlah lesi > TT, ggn saraf lbh ringan drpd TT - histoPA : zona jernih subepidermal, bbrp sel langhans, BTA sedikit

Lesi satelitLesi satelit

3. Lepra mid borderline (BB) - bentuk plg tidak stabil - makula infiltratif, permukaan mengkilat, dpt dijumpai lesi punched out - histoPA : granuloma epiteloid tanpa dikelilingi limfosit, zona subepidermal, BTA jml sedang

4. Lepra borderline lepromatosa (BL) - lesi lebih banyak, simetris, ukuran variasi - kerusakan saraf, berkurangnya keringat, hilangnya sensasi, hilangnya rambut > LL - histoPA : granuloma histiosit dg bbrp plasma berbuih, sebag nampak epiteloid, BTA jml cukup banyak

- Beberapa plak tampak seperti punched out (punched out-like

5. Lepra Lepromatosa (LL) - gambaran lesi bermacam-macam - makula papul, plak, nodul, infiltrat - stad lanjut : penebalan kulit progresif, cuping telinga menebal, garis muka kasar & cekung facies leonina, disertai madarosis, keratitis - stocking and glove anesthesia - degenerasi hialin atau fibrosis saraf tepi pengecilan otot tangan & kaki

- histoPA : infiltrat pd dermis dg sel buih yg banyak M.leprae, limfosit tdk begitu banyak, BTA dalam jumlah banyak.

Gangguan pada sistim sarafGangguan pada sistim saraf Sel Schwann merupakan host yang paling

cocok untuk M leprae, kerusakan saraf dipengaruhi oleh:

1. M leprae suka pada sisi tubuh dengan temperatur rendah

2. Saraf superfisialis mudah terkena trauma, dan dekat artikulasi

3. Adanya reaksi imunitas tubuh4. Meningkatnya tekanan intraneural, iskemi,

edema dan infiltrasi pada saraf tertekan5. Saraf superfisialis pada canalis saling

bersilangan berakibat pada beberapa lokasi kulit.

Gangguan fungsi sarafGangguan fungsi sarafPada periode iritatif Sensoris : disestesi, parestesi,hiperalgesi Motoris: fibrilasi otot, kramp ototPeriode defisit

Sensoris: hip estesi, an estesiMotoris: paresis, paralisis. Pada keadaan ini fungsi otot hilang, terjadi atropi dan deformitas, hilangnya keseimbangan ototAutonoom: tidak adanya keringat karena paralisis

Berbagai cara Berbagai cara pemeriksaan untuk pemeriksaan untuk mengetahui kerusakan mengetahui kerusakan fungsi saraf tepi :fungsi saraf tepi :Tes sensoris: rasa raba dengan kapas yang dipilin ujungnya, rasa nyeri dng jarum pentul, rasa suhu dengan tabung reaksiTes otonom: melalui tes anhidrosis, Tes Gunawan dengan pensil tinta, tes pilocarpin daerah anestesi tidak akan berkeringat setelah injeksi pilocarpinTes motoris, VMT (voluntary muscle test) dan selalu bandingkan kanan dan kiri anggauta tubuh

Cacat akibat penyakit Cacat akibat penyakit MHMHPenderita yang mempunyai resiko

tinggi mendapat cacat :Penderita yang terlambat

berobat MDTDengan reaksi Banyak lesi kulitDengan nyeri serta pembesaran

saraf tepi

Cacat PrimerCacat Primer Langsung ok aktivitas penyakitnya,

kuman M.leprae darah, bersimbiose dengan berbagai jaringan bukan sbg parasit, pada sel saraf M leprae akan menginvasi dalam jumlah besar

Meningkatnya intensitas respons seluler Kuman difagosit cel Schwanfixed

epitheloid cell, fusi pada membran selterbentuk Langerhans Giant Cell dikelilingi limposit Tuberkuloid granuloma

Cacat SekunderCacat SekunderCacat yang tidak langsung diakibatkan oleh penyakitnya tetap

Diakibatkan oleh adanya anestesi, paralisis dari motoris

Kerusakan saraf primer

Sensoris Otonom Motoris

Anestesi Dryness Paralisis

Misuse hands & FeetKomplikasi Sekunder

Injuries Fissures Disuse

Kontraktur

Infeksi sekunder

Ulserasi Deformitas persendian

Selulitis Skar Distorsi

Osteomielitis Deformitas & disabilitas

Tekanan abnormal

Rejimen MDT PB 6 bulan

Dewasa BB < 35 & anak 10–14th Anak < 10 th

Rifampisin 600 mg/blDapson 100 mg/hari

Rifampisin 450 mg/blDapson 50 mg/hari

Rifampisin 12-15mg/kgBB/blDapson 1-2 mg/KgBB/hari

Rejimen MDT MB 12 bulan

Dewasa BB < 35 & anak 10–14th Anak < 10 th

Rifampisin 600 mg/blDapson 100 mg/hariLamprene 300 mg/blLamprene 50mg/hari

Rifampisin 450 mg/blDapson 50 mg/hariLamprene 300 mg/blLamprene 50mg/hari

Rifampisin 12-15mg/kgBB/blDapson 1-2 mg/KgBB/hariLamprene 200 mg/blLamprene 50mg selang sehari

REAKSI LEPRALEPRA

keadaan inflamasi akut pd perjalanan lepra akibat pengaruh

imunitas penderita

rx tipe 1 : reaksi reversal (RR) hipersensitivitas seluler

rx tipe 2 : eritema nodosum leprosum (ENL) hipersensitivitas humoral

Fenomena Lucio (rx tipe 3) merupakan bentuk reaksi tipe 2 yg berat

Faktor Pencetus

Setelah pengobatan lepra yang intensif super infeksi M.Tb pembedahan stress fisik & psikis imunisasi kehamilan stelah melahirkan Berhubungan dg hormon

Reaksi Reversal (RR) atau Reaksi Reversal (RR) atau Reaksi Tipe I,Reaksi Tipe I,Reaksi Borderline,Reaksi Reaksi Borderline,Reaksi Tuberkuloid,Tuberkuloid,Reaksi NonlepromatosaReaksi NonlepromatosaDelayed tipe hipersensitivity (tipe IV)

menurut Coombs & GellAg (basil yg mati) bereaksi dg limfosit TPada tipe BT,BB terjadi pada saat 6 bulan pengobatan, untuk BL dan LL sub polar lebih lamaRR (up grading) bisa terjadi pd sebelum pengobatan,selama & sesudah tx menuju ke arah tuberkuloid, down grading terjadi pada MH yang tidak mendapatkan terapi

menuju ke arah lepromatosa

Etiopatogenesis : peningkatan Etiopatogenesis : peningkatan CMI mendadakCMI mendadakGejala Reaksi

RinganReaksi Berat

Lesi Kulit aktif,menebal merah,teraba panas,makulaplak

Lesi bengkak,pecah, merah,nyeri tekan,sendi bengkak & sakit

Saraf tepi Tidak ada neuritis & penebalan saraf

Neuritis,penebalan saraf,gangguan motoris

Kondisi Tidak ada demam

Ada demam ringan

Reaksi Reversal

Lesi kulit yg telah adamenjadi lebih eritem

Eritema Nodosum LeprosumEritema Nodosum Leprosum

Reaksi tipe 2 Reaksi tipe III Coombs & Gel Beda dengan tipe I:

Reaksi antigen antibodi melibatkan komplemenMengenai terutama LL,hanya sedikit BLTimbul nodulus yg hilang timbulBiasa disertai gejala prodromal, sangat jarang pada 6 bulan pertama

Reaksi ringan Reaksi sedang Reaksi berat

Nodul < 10Tidak ada demamTidak ada neuritis

Nodul 10 – 20 Demam subfebrilNeuritis ringan

Nodul > 20, kadang ada ulserasiDemam tinggiNeuritris

DERAJAT ENL

Terjadinya ENL kompleks imun

Abbas dkk., 2000

Stimulasi non spesifikLepra BL dan LL

Th2IL-4 & sitokin lainnya

Sel B Sel Plasma Produksi antibodi

antigen Komplek imun

Aktivasi komplemen

Kemotaksis thd netrofil

Destruksi jaringanGambaran vaskulitis

Reaksi ENL

Reaksi Kompleks Imun pd ENL

Abbas, 2000 ; Ghaffar, 2007

ENLENL

Nodul2 eritem multipelDisertai nyeri & demam

Karakteristik Reaksi Karakteristik Reaksi LepraLepraGambaran Tipe 1 Tipe 2

Tipe Kusta Borderline BB, LLInsidens >> tipe 2 LL kmdn BLKausa Perubahan

CMICMI, Kompl Imun

Hub.dg.Tx Di Tx/tidak,down Yg diobatiMikrobiologi Kuman << Kuman >>Histologi Infiltrasi

limposit,makrofag,netropil,vaskulitis

Klinis & Tx ketrngan ketrnganSitokin Tdk jelas IL-1,2,4,6,TNF-

Pengobatan reaksi lepra, prinsip :

1. Pemberian obat anti reaksi2. Istirahat & imobilisasi3. Analgetik, sedatif untuk mengatasi nyeri4. Obat MDT tetap diteruskan - untuk bunuh kuman agar peny tdk meluas

- untuk cegah resistensi- bila dihentikan MDT saat reaksi dpt menimb reaksi wkt MDT diberikan kembali

Obat Anti ReaksiObat Anti Reaksi Aspirin, utk nyeri, dosis 600–1200mg /6jam Kloroquin, 3x150mg/hr ; kombinasi dg aspirin

lebih baik, efek toksik pd jangka panj Thalidomid, pilihan utk ENL, dosis awal

400mg/hr kmd diturunkan samp 50 mg/hr Kortikosteroid, prednison 30-80 mg/hr

diturunkan 5-10mg/2 minggu