LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada :Yth

: Bapak Bupati Padang Pariamanc/q. Kepala badan Kepegawaian Daerahdi

Pariaman

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

II. KETERANGAN PERORANGANa. Nama : Ratnawilis, BAb. NIP : 131 230 931c. Pangkat / Golongan, Ruang : Pembina (IV/a)d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Agamae. Satuan Organisasi : Dinas Dikora 2X11

Kayutanamf. Instansi : SDN N0. 09 2X11

Kayutanamg. Tempat dan Tanggal Lahir : Kayutanam/ 15-01-1957h. Jenis Kelamin : Perempuani. Agama : Islamj. Alamat : Depan Puskesmas

Kayutanam

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :a. Pada Tanggal : 27-12-1985b. Di : Kayutanam

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : Suhaimi, S.Agb. Tempat dan Tanggal Lahir : Gajah Mati Lawang/ 02-06-

1955c. Jabatan / Pekerjaan : Kepala MINd. Agama : Islame. Alamat : Depan Puskesmas

Kayutanam

1. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (rangkap 3).b. Pas photo istri / suami (hitamputih) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.

2. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.b. Diselesaikan pemberuan KARIS / KARSU bagi suami / istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui :Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam

Kayutanam, 18 Juni 2008

Hormat saya,

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.PdNIP. 130 549 069

RATNAWILIS, BANIP. 131 230 931

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN1. Nama : RATNAWILIS, BA2. NIP : 131 230 9313. Pangkat / Golongan, Ruang : Pembina (IV/a)4. Jabatan / Pekerjaan : Guru Agama5. Satuan Organisasi : Dinas Dikora 2X11

Kayutanam6. Tempat dan Tanggal Lahir : Kayutanam, 15-01-19577. Jenis Kelamin : Perempuan8. Agama : Islam9. Alamat : Depan Puskesmas

Kayutanam

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI

No

Nama Tgl. LahirTanggal

Perkawinan

AlamatTanda

TanganKet

1 SUHAIMI, S.Ag

02-06-1955

27-12-1985

Kayutanam

B. ANAK

No

NamaJenis

KelaminTgl. Lahir Nama Ibu / Ayah Ket

1 WILDA RAHMI P 26-09-1986

SUHAIMI AK

2 FADILLA SARY DEWI P 20-12-1988

SUHAIMI AK

3 HIDAYATUL FIRMA P 06-07-1996

SUHAIMI AK

Diketahui :Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam

Kayutanam, 18 Juni 2008

Hormat saya,

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.PdNIP. 130 549 069

RATNAWILIS, BANIP. 131 230 931

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada :Yth

: Bapak Bupati Padang Pariamanc/q. Kepala badan Kepegawaian Daerahdi

Pariaman

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

II. KETERANGAN PERORANGANa. Nama : BETTI, A.Ma.Pdb. NIP : 132 074 482c. Pangkat / Golongan, Ruang : Penata (III/c)d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelase. Satuan Organisasi : Dinas Dikora 2X11

Kayutanamf. Instansi : SDN N0. 09 2X11

Kayutanamg. Tempat dan Tanggal Lahir : Guguk / 05-07-1967h. Jenis Kelamin : Perempuani. Agama : Islamj. Alamat : Kandang Ampek

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :a. Pada Tanggal : 24-03-1995b. Di : Kandang Ampek

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : DAHLANb. Tempat dan Tanggal Lahir : Kayutanam/ 14-11-1965c. Jabatan / Pekerjaan : Swastad. Agama : Islame. Alamat : Kandang Ampek

3. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (rangkap 3).b. Pas photo istri / suami (hitamputih) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.

4. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.b. Diselesaikan pemberuan KARIS/KARSU bagi suami / istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui :Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam

Kayutanam, 18 Juni 2008

Hormat saya,

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.PdNIP. 130 549 069

BETTI, A.Ma.PdNIP. 132 074 482

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN1. Nama : BETTI, A.Ma.Pd2. NIP : 132 074 4823. Pangkat / Golongan, Ruang : Penata (III/c)4. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelas5. Satuan Organisasi : Dinas Dikora 2X11

Kayutanam6. Tempat dan Tanggal Lahir : Guguk / 05-07-19677. Jenis Kelamin : Perempuan8. Agama : Islam9. Alamat : Kandang Ampek

II. SUSUNAN KELUARGA

C. SUAMI

No

Nama Tgl. LahirTanggal

Perkawinan

AlamatTanda

TanganKet

1 DAHLAN 14-11-1965

24-03-1995

Kandang Ampek

D. ANAK

No

NamaJenis

KelaminTgl. Lahir Nama Ibu / Ayah Ket

1 GILANG FERNANDA L 24-03-1995

DAHLAN AK

2 FANI YOLANDA P 09-01-1999

DAHLAN AK

3 REFINA MAILANDA P 24-01-2004

DAHLAN AK

Diketahui :Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.Pd

Kayutanam, 18 Juni 2008

Hormat saya,

BETTI, A.Ma.Pd

NIP. 130 549 069 NIP. 132 074 482

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada :Yth

: Bapak Bupati Padang Pariamanc/q. Kepala badan Kepegawaian Daerahdi

Pariaman

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

II. KETERANGAN PERORANGANa. Nama : FITRI IRIANTI, A.Ma.Pdb. NIP : 132 179 036c. Pangkat / Golongan, Ruang : Penata Muda (III/a)d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Madya / Gurue. Satuan Organisasi : SDN No. 15 2X11 Kayutanamf. Instansi : Depdiknas Dikora Kabupaten Padang

Pariamang. Tempat dan Tanggal Lahir : Sawahluntoh. Jenis Kelamin : Perempuani. Agama : Islamj. Alamat : Pasa Usang, Kecamatan 2X11

Kayutanam

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :a. Pada Tanggal : 20-03-1988b. Di : Pasa Usang Kayutanam

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : ZULKIFLIb. Tempat dan Tanggal Lahir : Kayutanam, 13-02-1959c. Jabatan / Pekerjaan : Tukang Jahitd. Agama : Islame. Alamat : Pasa Usang, Kecamatan 2X11

Kayutanam

1. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (rangkap 3).b. Pas photo istri / suami (hitamputih) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.

2. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.b. Diselesaikan pemberuan KARIS / KARSU bagi suami / istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui :Kepala SDN 15 2X11 Kayutanam Hormat saya,

S U Y E T T INIP. 130 356 920

FITRI IRIANTINIP. 132 179 036

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN1. Nama : FITRI IRIANTI2. NIP : 132 179 0363. Pangkat / Golongan, Ruang : Penata Muda4. Jabatan / Pekerjaan : Guru Madya (III/a)5. Satuan Organisasi : SDN No. 15 2X11 Kayutanam6. Tempat dan Tanggal Lahir : Sawahlunto7. Jenis Kelamin : Perempuan8. Agama : Islam9. Alamat : Pasa Usang, Kecamatan 2X11

Kayutanam

II. SUSUNAN KELUARGA

E. SUAMI

No

Nama Tgl. LahirTanggal

Perkawinan

AlamatTanda

TanganKet

1 ZULKIFLI 13-2-1959 20-03-1988

Sukma Jaya Suami

F. ANAK

No

NamaJenis

KelaminTgl. Lahir Nama Ibu / Ayah Ket

1 DESSY KURNIATI P 27-12-1988

ZULKIFLI AK

2 RAHMI FADILLA P 03-11-1992

ZULKIFLI AK

3 AHSANUL HUSNA P 16-11-1996

ZULKIFLI AK

4 WARDHATUL IRANI P 12-10-2000

ZULKIFLI AK

Diketahui :Kepala SDN 15 2X11 Kayutanam

Kayutanam, ………………………........

Hormat saya,

S U Y E T T INIP. 130 356 920

FITRI IRIANTINIP. 132 179 036

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada :Yth

: Bapak Bupati Padang Pariamanc/q. Kepala badan Kepegawaian Daerahdi

Pariaman

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

II. KETERANGAN PERORANGANa. Nama :b. NIP :c. Pangkat / Golongan, Ruang :d. Jabatan / Pekerjaan :e. Satuan Organisasi :f. Instansi :g. Tempat dan Tanggal Lahir :h. Jenis Kelamin :i. Agama :j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :a. Pada Tanggal :b. Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama :b. Tempat dan Tanggal Lahir :c. Jabatan / Pekerjaan :d. Agama :e. Alamat :

1. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (rangkap 3).b. Pas photo istri / suami (hitamputih) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.

2. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.b. Diselesaikan pemberuan KARIS / KARSU bagi suami / istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui :Kepala SDN ………………………………

………………………………..NIP. ……………………………….

Hormat saya,

………………………………..NIP. ……………………………….

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN1. Nama :2. NIP :3. Pangkat / Golongan, Ruang :4. Jabatan / Pekerjaan :5. Satuan Organisasi :6. Tempat dan Tanggal Lahir :7. Jenis Kelamin :8. Agama :9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI

No

Nama Tgl. LahirTanggal

Perkawinan

AlamatTanda

TanganKet

B. ANAK

No

NamaJenis

KelaminTgl. Lahir Nama Ibu / Ayah Ket

Diketahui :Kepala SDN ………………………………

………………………………..NIP. ……………………………….

Kayutanam , ………………………………

Hormat saya,

………………………………..NIP. ……………………………….

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada :Yth

: Bapak Bupati Padang Pariamanc/q. Kepala badan Kepegawaian Daerahdi

Pariaman

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

II. KETERANGAN PERORANGANa. Nama : Syafri Yenni, A.Ma.Pdb. NIP : 130710990c. Pangkat / Golongan, Ruang : Pembina (IV/a)d. Jabatan / Pekerjaan : Gurue. Satuan Organisasi : Dikora Kecamatan 2X11 Kayutanamf. Instansi : SDN N0. 09 2X11 Kayutanamg. Tempat dan Tanggal Lahir : Kep. Hilalang, 2-11-1959h. Jenis Kelamin : Perempuani. Agama : Islamj. Alamat : Kepala Hilalang

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :a. Pada Tanggal : 1-8-1988b. Di : Kepala Hilalang

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : DARWISb. Tempat dan Tanggal Lahir : Kayutanam, 9-9-1954c. Jabatan / Pekerjaan : Swastad. Agama : Islame. Alamat : Kepala Hilalang

5. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (rangkap 3).b. Pas photo istri / suami (hitam putih) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.

6. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.b. Diselesaikan pemberuan KARIS / KARSU bagi suami / istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui :Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.PdNIP. 130 549 069

Hormat saya,

SYAFRI YENNINIP. 13071090