Laporan Perkawinan Pertama

14
LAMPIRAN I.B SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08 / SE / 1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983 Kepada : Yt h : Bapak Bupati Padang Pariaman c/q. Kepala badan Kepegawaian Daerah di Pariaman LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA II . KETERANGAN PERORANGAN a. Nama : Ratnawilis, BA b. NIP : 131 230 931 c. Pangkat / Golongan, Ruang : Pembina (IV/a) d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Agama e. Satuan Organisasi : Dinas Dikora 2X11 Kayutanam f. Instansi : SDN N0. 09 2X11 Kayutanam g. Tempat dan Tanggal Lahir : Kayutanam/ 15-01-1957 h. Jenis Kelamin : Perempuan i. Agama : Islam j. Alamat : Depan Puskesmas Kayutanam Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa : a . Pada Tanggal : 27-12-1985 b . Di : Kayutanam Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini : a . Nama : Suhaimi, S.Ag b . Tempat dan Tanggal Lahir : Gajah Mati Lawang/ 02- 06-1955 c . Jabatan / Pekerjaan : Kepala MIN d . Agama : Islam e Alamat : Depan Puskesmas

Transcript of Laporan Perkawinan Pertama

Page 1: Laporan Perkawinan Pertama

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada :Yth

: Bapak Bupati Padang Pariamanc/q. Kepala badan Kepegawaian Daerahdi

Pariaman

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

II. KETERANGAN PERORANGANa. Nama : Ratnawilis, BAb. NIP : 131 230 931c. Pangkat / Golongan, Ruang : Pembina (IV/a)d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Agamae. Satuan Organisasi : Dinas Dikora 2X11

Kayutanamf. Instansi : SDN N0. 09 2X11

Kayutanamg. Tempat dan Tanggal Lahir : Kayutanam/ 15-01-1957h. Jenis Kelamin : Perempuani. Agama : Islamj. Alamat : Depan Puskesmas

Kayutanam

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :a. Pada Tanggal : 27-12-1985b. Di : Kayutanam

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : Suhaimi, S.Agb. Tempat dan Tanggal Lahir : Gajah Mati Lawang/ 02-06-

1955c. Jabatan / Pekerjaan : Kepala MINd. Agama : Islame. Alamat : Depan Puskesmas

Kayutanam

1. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (rangkap 3).b. Pas photo istri / suami (hitamputih) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.

2. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.b. Diselesaikan pemberuan KARIS / KARSU bagi suami / istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui :Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam

Kayutanam, 18 Juni 2008

Hormat saya,

Page 2: Laporan Perkawinan Pertama

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.PdNIP. 130 549 069

RATNAWILIS, BANIP. 131 230 931

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN1. Nama : RATNAWILIS, BA2. NIP : 131 230 9313. Pangkat / Golongan, Ruang : Pembina (IV/a)4. Jabatan / Pekerjaan : Guru Agama5. Satuan Organisasi : Dinas Dikora 2X11

Kayutanam6. Tempat dan Tanggal Lahir : Kayutanam, 15-01-19577. Jenis Kelamin : Perempuan8. Agama : Islam9. Alamat : Depan Puskesmas

Kayutanam

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI

No

Nama Tgl. LahirTanggal

Perkawinan

AlamatTanda

TanganKet

1 SUHAIMI, S.Ag

02-06-1955

27-12-1985

Kayutanam

B. ANAK

No

NamaJenis

KelaminTgl. Lahir Nama Ibu / Ayah Ket

1 WILDA RAHMI P 26-09-1986

SUHAIMI AK

2 FADILLA SARY DEWI P 20-12-1988

SUHAIMI AK

3 HIDAYATUL FIRMA P 06-07-1996

SUHAIMI AK

Diketahui :Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam

Kayutanam, 18 Juni 2008

Hormat saya,

Page 3: Laporan Perkawinan Pertama

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.PdNIP. 130 549 069

RATNAWILIS, BANIP. 131 230 931

Page 4: Laporan Perkawinan Pertama

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada :Yth

: Bapak Bupati Padang Pariamanc/q. Kepala badan Kepegawaian Daerahdi

Pariaman

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

II. KETERANGAN PERORANGANa. Nama : BETTI, A.Ma.Pdb. NIP : 132 074 482c. Pangkat / Golongan, Ruang : Penata (III/c)d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelase. Satuan Organisasi : Dinas Dikora 2X11

Kayutanamf. Instansi : SDN N0. 09 2X11

Kayutanamg. Tempat dan Tanggal Lahir : Guguk / 05-07-1967h. Jenis Kelamin : Perempuani. Agama : Islamj. Alamat : Kandang Ampek

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :a. Pada Tanggal : 24-03-1995b. Di : Kandang Ampek

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : DAHLANb. Tempat dan Tanggal Lahir : Kayutanam/ 14-11-1965c. Jabatan / Pekerjaan : Swastad. Agama : Islame. Alamat : Kandang Ampek

3. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (rangkap 3).b. Pas photo istri / suami (hitamputih) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.

4. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.b. Diselesaikan pemberuan KARIS/KARSU bagi suami / istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui :Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam

Kayutanam, 18 Juni 2008

Hormat saya,

Page 5: Laporan Perkawinan Pertama

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.PdNIP. 130 549 069

BETTI, A.Ma.PdNIP. 132 074 482

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN1. Nama : BETTI, A.Ma.Pd2. NIP : 132 074 4823. Pangkat / Golongan, Ruang : Penata (III/c)4. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelas5. Satuan Organisasi : Dinas Dikora 2X11

Kayutanam6. Tempat dan Tanggal Lahir : Guguk / 05-07-19677. Jenis Kelamin : Perempuan8. Agama : Islam9. Alamat : Kandang Ampek

II. SUSUNAN KELUARGA

C. SUAMI

No

Nama Tgl. LahirTanggal

Perkawinan

AlamatTanda

TanganKet

1 DAHLAN 14-11-1965

24-03-1995

Kandang Ampek

D. ANAK

No

NamaJenis

KelaminTgl. Lahir Nama Ibu / Ayah Ket

1 GILANG FERNANDA L 24-03-1995

DAHLAN AK

2 FANI YOLANDA P 09-01-1999

DAHLAN AK

3 REFINA MAILANDA P 24-01-2004

DAHLAN AK

Diketahui :Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.Pd

Kayutanam, 18 Juni 2008

Hormat saya,

BETTI, A.Ma.Pd

Page 6: Laporan Perkawinan Pertama

NIP. 130 549 069 NIP. 132 074 482

Page 7: Laporan Perkawinan Pertama

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada :Yth

: Bapak Bupati Padang Pariamanc/q. Kepala badan Kepegawaian Daerahdi

Pariaman

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

II. KETERANGAN PERORANGANa. Nama : FITRI IRIANTI, A.Ma.Pdb. NIP : 132 179 036c. Pangkat / Golongan, Ruang : Penata Muda (III/a)d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Madya / Gurue. Satuan Organisasi : SDN No. 15 2X11 Kayutanamf. Instansi : Depdiknas Dikora Kabupaten Padang

Pariamang. Tempat dan Tanggal Lahir : Sawahluntoh. Jenis Kelamin : Perempuani. Agama : Islamj. Alamat : Pasa Usang, Kecamatan 2X11

Kayutanam

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :a. Pada Tanggal : 20-03-1988b. Di : Pasa Usang Kayutanam

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : ZULKIFLIb. Tempat dan Tanggal Lahir : Kayutanam, 13-02-1959c. Jabatan / Pekerjaan : Tukang Jahitd. Agama : Islame. Alamat : Pasa Usang, Kecamatan 2X11

Kayutanam

1. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (rangkap 3).b. Pas photo istri / suami (hitamputih) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.

2. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.b. Diselesaikan pemberuan KARIS / KARSU bagi suami / istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui :Kepala SDN 15 2X11 Kayutanam Hormat saya,

Page 8: Laporan Perkawinan Pertama

S U Y E T T INIP. 130 356 920

FITRI IRIANTINIP. 132 179 036

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN1. Nama : FITRI IRIANTI2. NIP : 132 179 0363. Pangkat / Golongan, Ruang : Penata Muda4. Jabatan / Pekerjaan : Guru Madya (III/a)5. Satuan Organisasi : SDN No. 15 2X11 Kayutanam6. Tempat dan Tanggal Lahir : Sawahlunto7. Jenis Kelamin : Perempuan8. Agama : Islam9. Alamat : Pasa Usang, Kecamatan 2X11

Kayutanam

II. SUSUNAN KELUARGA

E. SUAMI

No

Nama Tgl. LahirTanggal

Perkawinan

AlamatTanda

TanganKet

1 ZULKIFLI 13-2-1959 20-03-1988

Sukma Jaya Suami

F. ANAK

No

NamaJenis

KelaminTgl. Lahir Nama Ibu / Ayah Ket

1 DESSY KURNIATI P 27-12-1988

ZULKIFLI AK

2 RAHMI FADILLA P 03-11-1992

ZULKIFLI AK

3 AHSANUL HUSNA P 16-11-1996

ZULKIFLI AK

4 WARDHATUL IRANI P 12-10-2000

ZULKIFLI AK

Diketahui :Kepala SDN 15 2X11 Kayutanam

Kayutanam, ………………………........

Hormat saya,

Page 9: Laporan Perkawinan Pertama

S U Y E T T INIP. 130 356 920

FITRI IRIANTINIP. 132 179 036

Page 10: Laporan Perkawinan Pertama

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada :Yth

: Bapak Bupati Padang Pariamanc/q. Kepala badan Kepegawaian Daerahdi

Pariaman

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

II. KETERANGAN PERORANGANa. Nama :b. NIP :c. Pangkat / Golongan, Ruang :d. Jabatan / Pekerjaan :e. Satuan Organisasi :f. Instansi :g. Tempat dan Tanggal Lahir :h. Jenis Kelamin :i. Agama :j. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :a. Pada Tanggal :b. Di :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama :b. Tempat dan Tanggal Lahir :c. Jabatan / Pekerjaan :d. Agama :e. Alamat :

1. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (rangkap 3).b. Pas photo istri / suami (hitamputih) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.

2. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.b. Diselesaikan pemberuan KARIS / KARSU bagi suami / istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui :Kepala SDN ………………………………

………………………………..NIP. ……………………………….

Hormat saya,

………………………………..NIP. ……………………………….

Page 11: Laporan Perkawinan Pertama

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN1. Nama :2. NIP :3. Pangkat / Golongan, Ruang :4. Jabatan / Pekerjaan :5. Satuan Organisasi :6. Tempat dan Tanggal Lahir :7. Jenis Kelamin :8. Agama :9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI

No

Nama Tgl. LahirTanggal

Perkawinan

AlamatTanda

TanganKet

B. ANAK

No

NamaJenis

KelaminTgl. Lahir Nama Ibu / Ayah Ket

Diketahui :Kepala SDN ………………………………

………………………………..NIP. ……………………………….

Kayutanam , ………………………………

Hormat saya,

………………………………..NIP. ……………………………….

Page 12: Laporan Perkawinan Pertama

LAMPIRAN I.B

SURAT EDARAN KEPALA BADANADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 08 / SE / 1983TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada :Yth

: Bapak Bupati Padang Pariamanc/q. Kepala badan Kepegawaian Daerahdi

Pariaman

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

II. KETERANGAN PERORANGANa. Nama : Syafri Yenni, A.Ma.Pdb. NIP : 130710990c. Pangkat / Golongan, Ruang : Pembina (IV/a)d. Jabatan / Pekerjaan : Gurue. Satuan Organisasi : Dikora Kecamatan 2X11 Kayutanamf. Instansi : SDN N0. 09 2X11 Kayutanamg. Tempat dan Tanggal Lahir : Kep. Hilalang, 2-11-1959h. Jenis Kelamin : Perempuani. Agama : Islamj. Alamat : Kepala Hilalang

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa :a. Pada Tanggal : 1-8-1988b. Di : Kepala Hilalang

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita / pria sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : DARWISb. Tempat dan Tanggal Lahir : Kayutanam, 9-9-1954c. Jabatan / Pekerjaan : Swastad. Agama : Islame. Alamat : Kepala Hilalang

5. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :a. Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan (rangkap 3).b. Pas photo istri / suami (hitam putih) ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 lembar.

6. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.b. Diselesaikan pemberuan KARIS / KARSU bagi suami / istri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui :Kepala SDN 09 2X11 Kayutanam

SABIRIN SOEDIN, A.Ma.PdNIP. 130 549 069

Hormat saya,

SYAFRI YENNINIP. 13071090

Page 13: Laporan Perkawinan Pertama