Post on 11-Nov-2015
description
LAPORAN MINICEX
Oleh:
Adelia Lavenialita Hermanto
011011237
Pembimbing :Dr. Susilowati A, dr., MS
dr. Retno WidayantiPUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING
13 April 2015 2 Mei 2015
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
KEDOKTERAN PENCEGAHAN (IKM-KP)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2015I.IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. ZienyJenis kelamin: PerempuanUmur
: 28 tahun
Status
: Menikah
Suku
: MaduraAgama
: Islam
Alamat
: Surabaya
Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaPemeriksaan: 17 April 2015 (09.30 WIB)II.ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Keluhan utama
BatukRiwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Tanah Kali Kedinding dengan keluhan batuk. Batuk dirasakan 2 minggu sebelum datang ke puskesmas dan semakin memberat. Batuk dirasakan tiap hari, disertai dahak bewarna putih kental terkadang bewarna hijau. Pasien mengaku apabila batuk dahaknya mudah keluar. Pasien mengatakan dahaknya sepermpat cup kecil (buat memeriksa sputum). Batuk darah disangkal. Pasien hanya mengonsumsi obat batuk dari toko tetapi batuk tidak kunjung reda. Sesak disangkal oleh pasien.
Pasien juga mengeluhkan panas pada awal pertama batuk. Panas dirasakan pagi-siang-malam. Pasien tidak mengukur dengan alat suhu di rumah, tetapi pasien merasa badannya hanya hangat saja. Pasien hanya minum paracetamol dan panas menurun. Pasien juga mengatakan pilek sejak 4 hari terakhir. Pasien mengatakan lendir yang keluar bewarna putih terkadang bewarna kuning. Nafsu makan pasien menurun. Keringat malam disangkal oleh pasien.
Muntah, diare dan perdarahan disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi disangkal.
Riwayat kecing manis disangkal.
Riwayat penyakit jantung (-).
Riwayat asam urat disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang sakit seperti pasien. Riwayat batuk lama disangkal.Riwayat Sosial :
Pasien tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga)
Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Perkawinan: MenikahKebiasaan :Pasien jarang berolahraga. Konsumsi jamu, obat-obat, alkohol disangkal.Riwayat makanan:
Pasien makan sebanyak 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk pauk yang cukup. Anamnesis umum (Review of Systems)
Umum
: demam -, lemah +, lelah -
Kulit
: kering -, gatal -, kuning -, hiperpigmentasi -, hipopigmentasi -,
bintik merah , mati rasa -Kepala
: pusing -, nyeri kepala -, trauma kepala -
Mata
: penglihatan kabur -, katarak -,memakai kacamata -, merah -Telinga : berdenging -, pendengaran menurun -,nyeri -, sekret -
Mulut dan faring : bibir pucat -, perdarahan gusi -,sariawan -, bersin -, suara parau -, merot -, sakit tenggorokan -, palatum anemis -
Hidung dan sinus : pilek +, bersin -, hidung buntu -, perdarahan -
Leher
: kaku leher -, tumor -, pembengkakan kelenjar -
Paru
: sesak - ,batuk darah - , batuk berdahak +, mengi -
Jantung : nyeri dada - seperti ditekan benda berat, sesak -Pencernaan : mual -, muntah -, muntah darah -, melena -, BAB merah segar -, hemoroid -, nafsu makan berkurang -, perut buncit , kembung -
Saluran kencing : sering kencing -, sulit kencing -, selalu ingin kencing -, tidak dapat menahan kencing -, sering kencing malam hari -, kencing seperti teh -, nyeri pinggang-, nyeri kencing -, kencing darah -, kencing batu -, kencing berbuih -Ekstrimitas : bengkak-, luka -, nyeri sendi -, gerak sendi terbatas -, lumpuh -, kemerahan sendi , nyeri otot seluruh tubuh -
System syaraf : kejang -, kebas -, kesemutan -, gangguan daya ingat -
Endokrin: nafsu makan berkurang +, penurunan berat badan -, keringat banyak -, sering kencing malam hari -, banyak minum -,banyak makan-III.PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisKeadaan umum: BaikKesadaran
: kompos mentis, GCS :456
Tekanan darah
: 110/70mmHg, duduk, lengan kanan
Nadi
: 115 kali per menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan
: 20 kali per menit
Suhu axiler
: 37,10C
BeratBadan
: 58 KgTinggiBadan
: 167 cmBMI
: 19,6 kg/m2Suara bicara
: normalKepala leher
Umum: anemia (-), icterus(-), sianosis(-), dispneu(-)Rambut
:hitam
Mata
Alis
: normalBola mata
: normal
Kelopa
: normal
Konjungtiva
: anemis (-)Sclera
: icterus (-)
Pupil
: bulat, isokor, reflex cahaya (+/+) 3mm/3mm
Lensa
: normal
Telinga
Bentuk
: normalLubang telinga: normal
Can.audit.ext
: normal
Pendengaran
: normal
Hidung
Penyumbatan: tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman: normal
Mulut
Bibir
: normal
Gusi
: normal
Lidah
: tidak kotor, sariawan (-)
Mukosa
: anemis (-)
Palatum
: anemis (-)
Leher
Kel.limfe
: tidak ada pembesaran
Trakea
: di tengah
Tiroid
: tidak didapat pembesaran kelenjar
VenaJugularis
: tidak terdapat distensi
ArteriCarotis
: teraba pulsasi
Thorax
Umum
Bentuk: simetris
Pergerakan dada: simetris, tidak ada retraksi
ICS: tidak ada pelebaran maupun penyempitan
Kulit dada: dalam batas normal
Kulit punggung: dalam batas normal
Axilla: tidak didapatkan pembesaran KGB
Skeleton: tidak terdapat gibbus, kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)
Paru
Inspeksi
Jenis pemeriksaan DepanBelakang
KananKiriKananKiri
BentukSimetrisSimetrisSimetrisSimetris
PergerakanSimetrisSimetrisSimetrisSimetris
Palpasi
Jenis pemeriksaan DepanBelakang
KananKiriKananKiri
PergerakanSimetrisSimetrisSimetrisSimetris
Fremitus rabaNormal
Normal
NormalNormal
Normal
Normal Normal
Normal
NormalNormal
Normal
Normal
Nyeri----
Perkusi
Jenis pemeriksaanDepanBelakang
KananKiriKananKiri
Suara ketokSonor
Sonor
SonorSonor
Sonor
SonorSonor
Sonor
SonorSonor
Sonor
Sonor
Nyeri ketok-
-
--
-
--
-
--
-
-
Kronig isthmusNormalNormalNormalNormal
Auskultasi
Jenis pemeriksaanDepanBelakang
KanankiriKananKiri
Suara nafas Vesikuler
Vesikuler
VesikulerVesikuler
Vesikuler
VesikulerVesikuler
Vesikuler
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Suara tambahan
Ronkhi++++++++++++
Wheezing-
-
--
-
--
-
--
-
-
Suara percakapan
Bronkofoni-
-
--
-
--
-
--
-
-
Egofoni-
-
--
-
--
-
--
-
-
Suara bisik-
-
--
-
--
-
--
-
-
Jantung dan sistem kardiovaskuler
Inspeksi
Iktus
: tidak tampak
Pulsasi jantung: tidak tampak
Palpasi
Iktus
: ICS VI midclavicular line sinistra
Pulsasi jantung: teraba di apeksSuara yang teraba: tidak ada
Getaran (thrill): tidak ada
Perkusi
Batas kanan
: ICS V parasternal line dextra
Batas kiri
: ICS VI midclavicular line sinistra
Auskultasi
Suara 1, suara 2: tunggal
Suara 3, suara 4: tidak ditemukan
Bising jantung
: tidak ditemukan
Systolic ejection click: tidak ditemukan
Opening snap
: tidak ditemukan
Bising gesek perikard: tidak ditemukan
Abdomen
Inspeksi
Bentuk: Supel, Vena kolateral (-), caput medusa (-), scar (-)
Umbilicus: masuk ke dalam
Kulit: Normal
Tumor: Tidak didapatkan
Auskultasi
Bising usus:(+) normal
Palpasi:Hepar:tidak teraba
Lien:tidak teraba
Ginjal: tidak teraba
Tumor:Tidak ada
Turgor kulit:NormalNyeri abdomen : tidak didapatkanHernia umbilikalis : tidak didapatkan
Perkusi : timpanik di empat kuadran, Shifting dullness -Pelvis dan genitalia
Dalam batas normal
Ekstremitas atas
Akral:Hangat, kering, merah, CRT