LAPORAN MINICEX

Oleh:

Adelia Lavenialita Hermanto

011011237

Pembimbing :Dr. Susilowati A, dr., MS

dr. Retno WidayantiPUSKESMAS TANAH KALIKEDINDING

13 April 2015 2 Mei 2015

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

KEDOKTERAN PENCEGAHAN (IKM-KP)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2015I.IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. ZienyJenis kelamin: PerempuanUmur

: 28 tahun

Status

: Menikah

Suku

: MaduraAgama

: Islam

Alamat

: Surabaya

Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaPemeriksaan: 17 April 2015 (09.30 WIB)II.ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan utama

BatukRiwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Tanah Kali Kedinding dengan keluhan batuk. Batuk dirasakan 2 minggu sebelum datang ke puskesmas dan semakin memberat. Batuk dirasakan tiap hari, disertai dahak bewarna putih kental terkadang bewarna hijau. Pasien mengaku apabila batuk dahaknya mudah keluar. Pasien mengatakan dahaknya sepermpat cup kecil (buat memeriksa sputum). Batuk darah disangkal. Pasien hanya mengonsumsi obat batuk dari toko tetapi batuk tidak kunjung reda. Sesak disangkal oleh pasien.

Pasien juga mengeluhkan panas pada awal pertama batuk. Panas dirasakan pagi-siang-malam. Pasien tidak mengukur dengan alat suhu di rumah, tetapi pasien merasa badannya hanya hangat saja. Pasien hanya minum paracetamol dan panas menurun. Pasien juga mengatakan pilek sejak 4 hari terakhir. Pasien mengatakan lendir yang keluar bewarna putih terkadang bewarna kuning. Nafsu makan pasien menurun. Keringat malam disangkal oleh pasien.

Muntah, diare dan perdarahan disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi disangkal.

Riwayat kecing manis disangkal.

Riwayat penyakit jantung (-).

Riwayat asam urat disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang sakit seperti pasien. Riwayat batuk lama disangkal.Riwayat Sosial :

Pasien tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga)

Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Perkawinan: MenikahKebiasaan :Pasien jarang berolahraga. Konsumsi jamu, obat-obat, alkohol disangkal.Riwayat makanan:

Pasien makan sebanyak 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk pauk yang cukup. Anamnesis umum (Review of Systems)

Umum

: demam -, lemah +, lelah -

Kulit

: kering -, gatal -, kuning -, hiperpigmentasi -, hipopigmentasi -,

bintik merah , mati rasa -Kepala

: pusing -, nyeri kepala -, trauma kepala -

Mata

: penglihatan kabur -, katarak -,memakai kacamata -, merah -Telinga : berdenging -, pendengaran menurun -,nyeri -, sekret -

Mulut dan faring : bibir pucat -, perdarahan gusi -,sariawan -, bersin -, suara parau -, merot -, sakit tenggorokan -, palatum anemis -

Hidung dan sinus : pilek +, bersin -, hidung buntu -, perdarahan -

Leher

: kaku leher -, tumor -, pembengkakan kelenjar -

Paru

: sesak - ,batuk darah - , batuk berdahak +, mengi -

Jantung : nyeri dada - seperti ditekan benda berat, sesak -Pencernaan : mual -, muntah -, muntah darah -, melena -, BAB merah segar -, hemoroid -, nafsu makan berkurang -, perut buncit , kembung -

Saluran kencing : sering kencing -, sulit kencing -, selalu ingin kencing -, tidak dapat menahan kencing -, sering kencing malam hari -, kencing seperti teh -, nyeri pinggang-, nyeri kencing -, kencing darah -, kencing batu -, kencing berbuih -Ekstrimitas : bengkak-, luka -, nyeri sendi -, gerak sendi terbatas -, lumpuh -, kemerahan sendi , nyeri otot seluruh tubuh -

System syaraf : kejang -, kebas -, kesemutan -, gangguan daya ingat -

Endokrin: nafsu makan berkurang +, penurunan berat badan -, keringat banyak -, sering kencing malam hari -, banyak minum -,banyak makan-III.PEMERIKSAAN FISIK

Status generalisKeadaan umum: BaikKesadaran

: kompos mentis, GCS :456

Tekanan darah

: 110/70mmHg, duduk, lengan kanan

Nadi

: 115 kali per menit, teratur, kuat angkat

Pernafasan

: 20 kali per menit

Suhu axiler

: 37,10C

BeratBadan

: 58 KgTinggiBadan

: 167 cmBMI

: 19,6 kg/m2Suara bicara

: normalKepala leher

Umum: anemia (-), icterus(-), sianosis(-), dispneu(-)Rambut

:hitam

Mata

Alis

: normalBola mata

: normal

Kelopa

: normal

Konjungtiva

: anemis (-)Sclera

: icterus (-)

Pupil

: bulat, isokor, reflex cahaya (+/+) 3mm/3mm

Lensa

: normal

Telinga

Bentuk

: normalLubang telinga: normal

Can.audit.ext

: normal

Pendengaran

: normal

Hidung

Penyumbatan: tidak ditemukan penyumbatan

Daya penciuman: normal

Mulut

Bibir

: normal

Gusi

: normal

Lidah

: tidak kotor, sariawan (-)

Mukosa

: anemis (-)

Palatum

: anemis (-)

Leher

Kel.limfe

: tidak ada pembesaran

Trakea

: di tengah

Tiroid

: tidak didapat pembesaran kelenjar

VenaJugularis

: tidak terdapat distensi

ArteriCarotis

: teraba pulsasi

Thorax

Umum

Bentuk: simetris

Pergerakan dada: simetris, tidak ada retraksi

ICS: tidak ada pelebaran maupun penyempitan

Kulit dada: dalam batas normal

Kulit punggung: dalam batas normal

Axilla: tidak didapatkan pembesaran KGB

Skeleton: tidak terdapat gibbus, kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)

Paru

Inspeksi

Jenis pemeriksaan DepanBelakang

KananKiriKananKiri

BentukSimetrisSimetrisSimetrisSimetris

PergerakanSimetrisSimetrisSimetrisSimetris

Palpasi

Jenis pemeriksaan DepanBelakang

KananKiriKananKiri

PergerakanSimetrisSimetrisSimetrisSimetris

Fremitus rabaNormal

Normal

NormalNormal

Normal

Normal Normal

Normal

NormalNormal

Normal

Normal

Nyeri----

Perkusi

Jenis pemeriksaanDepanBelakang

KananKiriKananKiri

Suara ketokSonor

Sonor

SonorSonor

Sonor

SonorSonor

Sonor

SonorSonor

Sonor

Sonor

Nyeri ketok-

-

--

-

--

-

--

-

-

Kronig isthmusNormalNormalNormalNormal

Auskultasi

Jenis pemeriksaanDepanBelakang

KanankiriKananKiri

Suara nafas Vesikuler

Vesikuler

VesikulerVesikuler

Vesikuler

VesikulerVesikuler

Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Suara tambahan

Ronkhi++++++++++++

Wheezing-

-

--

-

--

-

--

-

-

Suara percakapan

Bronkofoni-

-

--

-

--

-

--

-

-

Egofoni-

-

--

-

--

-

--

-

-

Suara bisik-

-

--

-

--

-

--

-

-

Jantung dan sistem kardiovaskuler

Inspeksi

Iktus

: tidak tampak

Pulsasi jantung: tidak tampak

Palpasi

Iktus

: ICS VI midclavicular line sinistra

Pulsasi jantung: teraba di apeksSuara yang teraba: tidak ada

Getaran (thrill): tidak ada

Perkusi

Batas kanan

: ICS V parasternal line dextra

Batas kiri

: ICS VI midclavicular line sinistra

Auskultasi

Suara 1, suara 2: tunggal

Suara 3, suara 4: tidak ditemukan

Bising jantung

: tidak ditemukan

Systolic ejection click: tidak ditemukan

Opening snap

: tidak ditemukan

Bising gesek perikard: tidak ditemukan

Abdomen

Inspeksi

Bentuk: Supel, Vena kolateral (-), caput medusa (-), scar (-)

Umbilicus: masuk ke dalam

Kulit: Normal

Tumor: Tidak didapatkan

Auskultasi

Bising usus:(+) normal

Palpasi:Hepar:tidak teraba

Lien:tidak teraba

Ginjal: tidak teraba

Tumor:Tidak ada

Turgor kulit:NormalNyeri abdomen : tidak didapatkanHernia umbilikalis : tidak didapatkan

Perkusi : timpanik di empat kuadran, Shifting dullness -Pelvis dan genitalia

Dalam batas normal

Ekstremitas atas

Akral:Hangat, kering, merah, CRT