LAPORAN KASUSLAPORAN KASUS

HEMIPARESE HEMIPARESE DEXTRADEXTRA TIPE SPASTIK TIPE SPASTIK DAN PARESE N.VII DAN N.XII DAN PARESE N.VII DAN N.XII DEXTRADEXTRA

SENTRAL SENTRAL

LAPORAN KASUSLAPORAN KASUS

HEMIPARESE HEMIPARESE DEXTRADEXTRA TIPE SPASTIK TIPE SPASTIK DAN PARESE N.VII DAN N.XII DAN PARESE N.VII DAN N.XII DEXTRADEXTRA

SENTRAL SENTRAL

SIGIT OCTARIANDOSIGIT OCTARIANDO

Pembimbing : dr. Budiman Juniwijaya Pembimbing : dr. Budiman Juniwijaya Sp.SSp.S

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

Identifikasi :• Nama : Tn. B• Umur : 43 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-Laki• Alamat : jl. Ki Marogan• Agama : Islam• MRS Tanggal : 22 Desember

2014

Anamnesis

Penderita di rawat di bangsal penyakit saraf RSUD Palembang Bari karena tidak bisa berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada tungkai

kanan dan lengan kanan yang terjadi secara tiba – tiba.

± 7 hari SMRS, setelah terbangun dari tidur tiba-tiba lengan dan tungkai kanan penderita tidak bisa digerakkan, Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar – debar dan sesak napas, tanpa sakit kepala, tidak mual dan tidak muntah,. Kelemahan pada tungkai kanan dan lengan kanan dirasakan sama berat. Sehari – hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan atau isyarat. Penderita masih dapat mengerti pikiran orang lain yang diungkapkan baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot dan bicaranya pelo

Continue…

Riwayat darah tinggi disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal. Riwayat trauma juga disangkal.

Penyakit ini di derita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK (8 Maret 2013)Status Generalis• Kesadaran : GCS (E:4, M:6,

V:5)• Suhu Badan: 36,8ºC • Nadi: 68 x/m• Pernapasan: 22 x/m• TD : 140/100 mmHgStatus Internus

• Jantung: HR = 68 x/m, murmur (-), gallop (-) • Paru-paru: vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)• Hepar: tidak teraba• Anggota Gerak: lihat status neurologikus• Genitalia: tidak ada kelainan• Lien: tidak teraba

Status Psikiatrikus

Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajarPerhatian : ada Kontak Psikis : ada

Status Neurologikus• KEPALA

– Bentuk:brachiocephali

– Ukuran : normocephali

– Simetris : simetris • LEHER• Sikap : lurus Deformitas : tidak

ada• Torticolis : tidak ada Tumor :

tidak ada• Kaku kuduk : tidak ada Pembuluh darah : tidak

ada

SYARAF-SYARAF OTAK• N.I : Tidak ada kelainan• N.II : Tidak ada kelainan• N.III, IV, VI : Tidak ada kelainan• N.V : Tidak ada kelainan• N.VII : Slide Berikutnya• N.VIII : Tidak ada kelainan• N.IX, X : Tidak ada kelainan• N.XI : Tidak ada kelainan• N.XII : Slide berikutnya

N.Facialis Kanan KiriMotorik– Mengerutkan dahi simetris– Menutup mata lagophtalmus (-)

lagophtalmus (-)– Menunjukkan gigi tertinggal t.a.k– Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan hampir datar

Bentuk Muka– Istirahat simetris– Berbicara/bersiul asimetris

• N. Hypoglossus Kanan Kiri• Mengulur lidah tidak ada• Fasikulasi tidak ada• Atrofi papil tidak ada• Disartria ada

MotorikFungsi MotorikLengan Kanan KiriGerakan Tidak ada cukup

Kekuatan 0 5Tonus meningkat normal

Refleks fisiologis•Biceps meningkat normal

•Triceps meningkat normal

•Radius meningkat normal•Ulna meningkat normal

Refleks patologisHoffman Ttromner tidak ada

TUNGKAI Kanan KiriGerakan kurang cukupKekuatan 0 5Tonus meningkat normal

Klonus•Paha tidak ada tidak ada•Kaki tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis•K P R normal normal•A P R normal normal

Motorik

Motorik

Refleks patologis•Babinsky (+) ada tidak ada•Chaddock (+) ada tidak ada•Oppenheim (-) tidak ada tidak ada•Gordon (-) tidak ada tidak ada•Schaeffer (-) tidak ada tidak ada•Rossolimo (-) tidak ada tidak ada•Mendel Bechterew (-) tidak ada tidak ada

Motorik

Refleks kulit perut•Atas tidak ada kelainan•Tengah tidak ada kelainan•Bawah tidak ada kelainanTrofik eutrofi

Lipatan nasolabialisdatar

Sudut mulut kanan tertinggal

Gerakan : terbatas

Kekuatan : 0

Refleks fisiologi meningkat

Gerakan : terbatas

Kekuatan : 0

Gerakan : terbatas

Kekuatan : 0

Refleks fisiologi meningkat

Gerakan : terbatas

Kekuatan : 0

• Gejala Rangsang Meningeal : Tidak Ditemukan• Gait dan Keseimbangan : Belum dapat

dinilai• Gerakan Abnormal : Tidak ada• Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan• Fungsi Vegetatif :

– Miksi : Tidak ada kelainan– Defekasi : tidak ada kelainan– Ereksi : tidak diperiksa

LABORATORIUM

• URINE : tidak diperiksa

• FAECES : tidak diperiksa

• LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

• PEMERIKSAAN KHUSUS ( CT-Scan Kepala)

HASILNYAICH akut ganglia basali

sinistra

PEMERIKSA

AN

HASIL SATUAN NILAI

NORMAL

Hb 15,7 g/dl 12-14

Leukosit 7900 /ul 5000-10000

Trombosit 189000 /ul 150.000-400.000

Hematokrit 46 % 37-43

Diff count 0/0/0/84/10/6 % 0-1/1-3/2-6/50-

70/20-40/2-8

GDP 107 mg/dl 70-110

Kolesterol

total

150 mg/dl <200

HDL 40 mg/dl >65

LDL 90 mg/dl <150

DIAGNOSA

• DIAGNOSA KLINIKHemiparese Dextra tipe Spastik + Parese N. VII dan N. XII Dextra Sentral

• DIAGNOSA TOPIKLesi di capsula interna hemisferium cerebri sinistra

• DIAGNOSA ETIOLOGITrombosis Serebri

Pengobatan• Perawatan

– Bed rest– Diet nasi biasa

• Medikamentosa – IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt (Homeostasis)– Inj.Citicolin 2x500 mg iv (Neuroprotektor)– Inj. Radine 2x1 amp (Antihistamin reseptor

2)– Neurodex 1x1 tab– As traneksamat 3x 500 mg tab– Allupurinol 1x1 tab

• Fisioterapi – Latihan gerak aktif

Prognosa

• Quo ad Vitam : ad bonam• Quo ad Functionam : ad malam

Follow UpFollow tn.badarudin

DiskusiA.Diagnosis banding topik

1) Lesi di Cortex hemisferium Pada penderita ditemukan gejala:

Cerebri sinistra  

-Defisit Motorik -Hemiparesis dextra tipe spastik

-Gejala iritatif - Tidak ada kejang pada sisi yang lemah

-Gejala Fokal (kelumpuhan tidak sama berat)

- Kelemahan lengan dan tungkai dextra

dirasakan sama berat

-Gejala defisit sensorik pd sisi yang lemah - Tidak ada kelainan

* Jadi, kemungkinan lesi di cortex Hemisferium cerebri Sinistra dapat disingkirkan

2) Lesi di subcortex Hemisferium Cerebri Pada penderita ditemukan gejala:

dextra, gejalanya:  

*Ada gejala defisit motorik  - Hemiparesis dextra tipe spastik

*Ada afasi motorik subkortikal  - Tidak afasia motorik subkortikal

* Jadi, kemungkinan lesi disub korteks hemisferium cerebri sinistra dapat disingkirkan

3) lesi di kapsula Interna hemisferium cerebri Pada penderita ditemukan gejala:

dextra, gejalanya:  

- Ada hemiparese/hemiplegia typical - Hemiparase dextra tipe spastik

- Parase N.VII dekstra sentral - Parase N. VII dextra sentral

- Parase N.XII dextra sentral - Parase N. XII dextra sentral

- Kelemahan di lengan dan tungkai sama berat

- Kelemahan lengan dan tungkai

sama berat

Jadi, kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra belum dapat

disingkirkanKesimpulan Diagnosis topik :Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra

B. Diagnosis banding Etiologi:

• Hemoragia cerebri • Emboli cerebri • Trombosis cerebri

1) Hemorrhagia Cerebri Pada penderita ditemukan gejala

*Kehilangan kesadaran > 30 menit Tidak ada kehilangan kesadaran > 30 menit

*Terjadi saat aktifitas Terjadi saat istirahat

*Didahului sakit kepala, mual, muntah

Tidak didahului sakit kepala, mual(-), muntah

(-)

*Riwayat Hipertensi Tidak ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi Hemorrhagia cerebri dapat disingkirkan

2) Emboli Serebri Pada penderita ditemukan gejala

*Kehilangan kesadara < 30 menit

- Tidak ada kehilangan kesadaran < 30

menit

*Ada arterial Fibrilasi *Tidak ada arterial Fibrilasi

Jadi, Kemungkinan etiologi embolicerebri sudah dapat disingkirkan

3) Trombosis Cerebri Pada penderita ditemukan gejala

*Tidak ada kehilangan kesadaran  - Tidak ada kehilangan kesadaran

*Terjadi saat istirahat  - Terjadi saat istirahat

Jadi, kemungkinan etiologi trombosis serebri belum dapat

disingkirkan

Kesimpulan: Diagnosis etiologi: Trombosis cerebri

TINJAUAN PUSTAKA

DefinisiSTROKE CVD

gangguan aliran darah di otak disebut juga sebagai

serangan otak (brain attack), merupakan penyebab cacat

Anatomi

Klasifikasi Stroke Non Hemoragik

Berdasarkan Manifestasi Klinik• Serangan Iskemik Sepintas/ Transient

Ischemic Attack (TIA)• Defisit Neurologik Iskemik Sepintas

(Reversible Ischemic Neurological Deficit)• Stroke Progresif (Progressive Stroke)• Stroke Komplet (Completed Stroke/permanent

Stroke)

Berdasarkan Kausal• Stroke Trombotik • Stroke Emboli

Stroke Hemorragik• Timbul akibat gangguan peredaran

darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi tempat gangguan peredaran darah terjadi.– Perdarahan intraserebral– Perdarahan subarakhnoid– Perdarahan subdural

Penegakan Diagnosis• Anamnesis• Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan tambahan/Laboratorium• Pemeriksaan Neuro-Radiologik• Computerized Tomography Scanning

(CT-Scan)• Pemeriksaan lain-lain

Faktor Resiko• Yang tidak dapat

dimodifikasi– Umur– Jenis kelamin– Ras/etnis– Riwayat keluarga

• Yang dapat dimodifikasi– Hipertensi– DM– TIA– Obesitas– Hiperkolesterolemia– Merokok– Alkohol

Penatalaksanaan

ANTITROMBOTIK.• Antitrombosit (antiplatelat).• Antikoagulansia.TROMBOLITIK.• Trombolisis intravena.• Trombolisis intraarterial.NEUROPROTEKTIF.• Mencegah iskemia dini.• Mencegah akibat dari reperfusi.

Prognosis

• Sekitar 30%-40% penderita stroke dapat disembuhkan dengan perbaikan sempurna atau cacat sisa minimal bila ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu.

Preventif dan promotif• Hindari dan hentikan kebiasan

merokok atherosclerosis• Periksa tensi darah secara rutin• Kendalikan penyakit jantung• Kurangi garam• Pemantauan berat badan,

berolahraga dan aktif

Terima Kasih