LAPORAN KASUS

Disusun oleh:

Herfika Mulyadini

Ira Nurhidayati

Mega Purnama Sari

Pembimbing:dr. H.Denny Rahardjono,Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU SARAF RSUD CIAMIS

TAHUN 2015

STATUS PASIEN

Nama : Ny. U Umur : 56 tahun Jenis kelamin: Laki-Laki Status : Menikah Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS

Alamat : Cigembor RT

04/ RW 05 - Ciamis

Suku : Sunda Agama : Islam Tgl masuk : 11-10-2015 No.CM : 416211

Identitas Pasien

SUBJEKTIF Dilakukan secara alloanamnesis dengan keluarga os dan

autoanamnesa pada pasien pada tanggal 11 oktober 2015

KELUHAN UTAMA

Lemas tangan dan kaki kiri

Keluarga os mengatakan, awalnya os secara tiba-tiba lemas di bagian tangan dan kaki kiri, bicara tidak jelas dan mulut mencong ke kiri sejak 3 hari yang lalu. Lemas dirasakan saat pasien sedang beristirahat dan lemas timbul secara mendadak. Os mengeluhkan anggota gerak sebelah kiri lemas makin lama makin berat. Pasien sebelumnya tidak pernah merasakan sakit seperti ini, tidak pernah lemah sebelah badan dan tidak pernah pingsan. Pasien memiliki riwayat hipertensi lebih dari 7 tahun dengan tekanan darah mencapai 190 mmHg namun tidak kontrol rutin.

- +

-

RPKTidak ada keluarga pasien yang mengeluh adanya keluhan yang sama seperti yang dirasakan pasien

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RAWAT INAP RUANG MAWAR RSUD CIAMIS

PERJALANAN PENYAKIT

OBJEKTIFStatus Present

Kesadaran : CM GCS :

(E4.M6.V5)15

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Respirasi : 22 x/ menit

Suhu : 36,5 o c

STATUS INTERNAJANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula kiriPerkusi : Batas jantung kanan : ICS 4 parasternal kanan

Batas jantung atas : ICS 2 parasternal

Batas jantung kiri : ICS 5 midclavicula kiriAuskultasi: BJ I – II murni reguler, murmur (-) gallop (-) PARUInspeksi : Simetris hemitoraks kanan-kiri saat statis dan dinamisPalpasi : Simetris hemitorak kanan-kiri pada fremitus fokal dan taktilPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-,wheezing -/-

ABDOMEN

Inspeksi : Permukaan cembungAuskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi : Timpani pada keempat quadran abdomenPalpasi : NT ( -) , hepar, lien, ginjal dalam batas normal.

STATUS NEUROLOGIS

KEPALA Bentuk : normocephalus Nyeri tekan : tidak

ada Simetris : (+) Pulsasi : (-)

LEHER Sikap : dalam batas

normal Pergerakan : dalam

batas normal Kaku kuduk : (-)

NERVUS KRANIALIS

N. I (olfaktorius)Subyektif : tidak dilakukanDengan bahan : tidak dilakukan

N. II (optikus)Tajam penglihatan : tidak dilakukanLapang peglihatan : tidak dilakukanWarna & fundus okuli : tidak dilakukan

N. III (oculomotor)

Sela mata : simetri kanan kiri samaPergerakan bulbus : Doll’s eyes phenomen ( + )Strabismus : (-)Nistagmus : (-)Eksopftalmus : (-)Pupil

Besar : ± 3 mmBentuk : simetris bulat isokor

Refleks cahaya : (+/+)N.III,IV dan VI : Dalam batas normal.

N. V (trigeminus)

Membuka mulut : DBNMenguyah : DBNMengigit : DBNSensibilitas muka : DBN

N.VII (fascialis)

Mengerutkan dahi : DBNMenutup mata : DBNMemperlihatkan gigi : DBN Bersiul : DBNPerasaan lidah2/3 bagian depan lidah: tidak dilakukan N.VIII ( vestibulo cochlear)

Tes Weber : tidak dilakukanTes Rinne : tidak dilakukanTes Swabach : tidak dilakukan

N.IX (glosofaringeus)

Perasaan lidah(1/3 bagian belakang) : tidak dilakukanSensibilitas faring : tidak dilakukan

N.X (vagus)

Arkus faring : tidak dilakukanUvula : tidak dilakukanBerbicara : DBNMenelan : DBN

N.XI (asesorius)

Menengok : DBNMengangkat bahu : DBN

N.XII (hipoglosus)

Pergerakan lidah : DBNLidah deviasi : DBNArtikulasi : DBN

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. BADAN

Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan Refleks kulit perut tengah: tidak dilakukan Refleks kulit perut bawah: tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

Motorik : hemiparese sinistraPergerakan : tidak dapat dinilaiKekuatan : 5/3 Tonus : spasticAtropi : (-)

REFLEKSBiceps : +/+Trisep : +/+Brakio Radialis : +/+Sensibilitas : +/+

FUNGSI LUHUR : Disfasia Motorik

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

Motorik : hemiparese sinistraKekuatan : 5/3 Atropi : (-)Sensorik : DBN

REFLEKS FISIOLOGISPatella : +/+ Achilles : +/+

REFLEKS PATOLOGIS

Babinsky : (-/-)Chaddock : (-/-)Openhaeim : (-/-)Gordon : (-/-)Schaefer : (-/-)Mendel Bechtrew : tidak dilakukanRosolimo : tidak dilakukanTest Laseque : (-)Test brudzinsky I : (-)Test kernig : (-)Meningeal Sign : kaku kuduk (-)

RAWAT HARI KE 1 (11/10/2015)

T : 150/100mmHg N : 80 x/menit R : 22 x/menit S: 36,5 Celcius

Subjek : Hemiparese sinistra Pusing (-), mual (-) RPD: hipertensi (+)

Objek : Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 M5 V6 (15) R.Kaku kuduk : (-) Motorik : 5 1

5 2 Sensork : +/+

Nervus Cranial : N.VII : Parase ke kiri N. XII :DBN

Refleks fisiologis : +/+ Reflek patologis : -/- Fungsi Luhur : Disfasia

Motorik Fungsi vegetatif: Baik

Assemsment :

Stroke infark carotis dextra

Terapi : IVFD Asering 30gtt/i Brainact 2x500mg (inj) CPG 1x4 tab (untuk hari ini) Disolf 3x1 Metformin 500mg 2x1 Simvastatin 10 mg 1x1 Ranitidine 2x1 amp Diet DM 2000 kalori Ct-Scan EKG Foto Thorax

HASIL LABORATORIUM

HEMATOLOGI : H GB : 15,1 g/dl HCT : 45,2 % WBC : 8,0 10.000/ul PLT : 229 10.000/ul (+6)

KIMIA DARAH : GDS : 237 mg/dl Kolesterol total : 263

mg/dl Kolesterol HDL : 34

mg/dl Kolesterol LDL : 171,6

mg/dl Trigliserid : 287 mg/dl

RAWAT HARI KE 2 (12/10/2015)

T: 140/90mmHg N: 86 x/menit R : 21x/menit S: 36,7 Celcius

Subjek: Hemiparese sinistra Pusing (-),mual (-) RPD: hipertensi (+)

Objek: Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 M5 V6 (15) R.Kaku kuduk : (-) Motorik : 5 1

5 2 Sensork : +/+

Nervus Cranial : N.VII : Parase ke kiri N. XII : DBN

Refleks fisiologis : +/+ Reflek patologis : -/- Fungsi Luhur : Disfasia

Motorik Fungsi vegetatif : Baik

Assemsment :

Stroke infark carotis dextra

Ct-Scan: Lesi Hiperdens talamus dextra (17,2cc)

Terapi : IVFD Asering 30gtt/i Brainact 2x500mg (inj) CPG 1x1 tab Disolf 3x1 Metformin 500mg 2x1 Simvastatin 10mg 1x1 Ranitidine 2x1

amp Diet DM 2000 kalori Cek GDS kedua

RAWAT HARI KE 3 (13/10/2015) T: 160/100mmHg

N: 88 x/menit R : 24x/menit S: 36,7 Celcius

Subjek: Hemiparese sinistra Pusing (-),mual (-) RPD: hipertensi (+)

Objek: Kesadaran : Compos

Mentis GCS : E4 M5 v6 (15) R.Kaku kuduk : (-) Motorik : 5 2

5 3 Sensork : +/+

.

Nervus Cranial : N.VII : Parase ke kiri N. XII :DBN

Refleks fisiologis :+/+ Reflek patologis :-/- Fungsi Luhur : Baik Fungsi vegetatif: Baik

Assemsment :

Stroke infark carotis dextra

GDS : 216 mg/dl

Terapi : IVFD Asering 30gtt/i Brainact 2x500mg (inj) CPG 1x1 tab Disolf 3x1 Metformin 500mg 2x1 Ranitidine 2x1

amp Simvastatin 10mg 1x1 Glimepirid 1mg 1-0-0

RAWAT HARI KE 4 (14/10/2015) T : 160/100mmHg N : 88 x/menit R : 22x/menit S: 36,5 Celcius

Subjek: Hemiparese sinistra Pusing (-),mual (-) RPD: hipertensi (+)

Objek: Kesadaran: Compos Mentis GCS : E4 M5 V6 (15) R.Kaku kuduk : (-) Motorik : 5 3

5 3 Sensork : +/+

Nervus Cranial : N.VII : Parase ke kiri N. XII :DBN

Refleks fisiologis : +/+ Reflek patologis : -/- Fungsi Luhur : Disfasia Motorik Fungsi vegetatif : Baik

Assemsment :

Stroke infark carotis dextra

GDS : 188 mg/dl

Terapi : IVFD Asering 30gtt/i Brainact 2x500mg amp Amlodipin 10mg 1x1 CPG 1x1 Disolf 3x1 Metformin 500mg 2x1 Simvastatin 10mg 1x1 Ranitidine 2x1 amp Fisioterapi

RAWAT HARI KE 5 (15/10/2015) T: 150/100mmHg N: 81 x/menit R : 20x/menit S: 36 Celcius

Subjek: Hemiparese sinistra Pusing (-),mual (-) RPD: hipertensi (+)

Objek: Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 M5 V6 (15) R.Kaku kuduk : (-) Motorik : 5 3

5 3 Sensorik : +/+

Nervus Cranial : N.VII :Parase ke kiri N. XII :DBN

Refleks fisiologis :+/+ Reflek patologis :-/- Fungsi Luhur : Baik Fungsi vegetatif: Baik

Assemsment :

Stroke infark carotis dextra

GDS : 196 mg/dl

Terapi : IVFD Asering 30gtt/i Brainact 2x500mg

(inj) CPG 1x1 Disolf 3x1 Amlodipin 5mg

1x1 Simvastatin 10mg 1x1 Ranitidine 2x1

amp

PUSTAKA

Stroke adalah gangguan atau disfungsi serebral,yang perkembangan dan simptomnya terjadi secara mendadak dan sangat cepat, baik fokal atau global, disebabkan hanya oleh penyakit serebrovaskular dengan defisit neurologis lebih dari 24 jam atau terjadi kematian

DEFINISI

KLASIFIKASI :

A. Gambaran Klinik1. Transient Ischemic Attack (TIA)2. Improving Stroke (RIND : Reversible Neurological Ischemic Deficite)3. Worsening Stroke (SIE : Stroke in Evolution)4. Stable Stroke (Completed Stroke)

B. Gambaran patologis 1. Infark otak :infark aterotrombotik, kardioemboli

dan infark lakuner2. Perdarahan intraserebral (PIS)3. Perdarahan subarachnoidal (PSA)

FAKTOR RESIKO

Non-modifiable: Umur Jenis Suku Bangsa Riwayat Stroke/TIA Riwayat keluarga dengan stroke

Modifiable MajorHipertensiPenyakit jantung

Diabetes Melitus

Minor HiperlipidemiaHematokrit > 45 %

MerokokPil kontrasepsiAlcoholObesitas

Klasifikasi Berdasarkan gambaran patologis intracranial Infark Otak

Nekrosis pada sebagian jaringan otak disebabkan berkurangnya perfusi vaskuler akibat dari stenosis atau oklusi pembuluh darah. Berdasarkan patofisiologinya, dibagi menjadi : - Infark Aterotrombotik- Infark Kardioemboli- Infark Lakuner

Perdarahan Intraserebral ( PIS )Perdarahan kedalam jaringan parenkimal otak akibat ruptura vaskuler

Perdarahan Subarachnoidal ( PSA )Pecahnya pembuluh darah dan masuknya darah ke dalam rongga subarachnoidal. Berdasarkan asalnya darah, maka PSA dibagi menjadi :- PSA primer :Darah langsung masuk ke dalam rongga

subarachnoidal- PSA sekunder :Darah berasal dari PIS kemudian mengisi

rongga subarachnoidal, biasanya melalui perdarahan intraventrikuler.

KLASIFIKASI

Berdasarkan gambaran klinis Improving Stroke

Defisit neurologi sembuh dalam kurun waktu lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.

Worsening StrokeDefisit neurologi menjadi berat secara progresif, secara kuantitatif maupun kualitatif. Berdasarkan perjalanan kliniknya dibagi dalam smooth worsening ( bertahap), steplike worsening (seperti anak tangga, bertambah berat diselingi periode menetap), fluctuating worsening (progresifitas didahului atau diselingi perbaikan).

Stable StrokeDefisit neurologi langsung lengkap, tidak banyak berubah lagi dalam perjalanan waktu.

Berdasarkan lokalisasi lesi Sistem karotis Sistem vertebrobasiler

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. CT scan Baku emas untuk membedakan stroke infark dengan stroke

perdarahan. Infark gambaran hipodense stroke perdarahan gambaran hiperdens

CT scan

2. MRIPemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan adanya lesi di batang otak (sangat sensitif)

3. Angiografi apakah lokasi pada sistem karotis atau vertebrobasiler menentukan ada tidaknya penyempitan, oklusi atau aneurisma pada pembuluh darah

Angiografi

4. Pemeriksaan USG

menilai pembuluh darah intra dan ekstra kranial, menentukan ada tidaknya stenosis arteri karotis

5. Pungsi lumbal digunakan bila tidak ada CT scan atau MRI PIS seperti cucian daging atau berwarna kekuningan PSA LCS yang gross hemorragik stroke infark tidak didapatkan perdarahan (jernih)

Siriraj stroke score untuk membedakan jeni stroke

B. Skor Gajah Mada (SGM)Skor Gajah Mada (SGM)

Menggunakan 3 variabel pemeriksaan yaitu :Penurunan KesadaranNyeri KepalaRefleks Babinski

KOMPLIKASI STROKE1. Komplikasi Neurologik

a. Edema otak (herniasi otak)b. Infark berdarah (pada emboli otak)c. Vasospasme (terutama pada PSA)d. Hidrosefalus

2. Komplikasi Non-neurologikAkibat proses diotaka. Tekanan darah meninggib. Hiperglikemic. Edema parud. Kelainan Jantunge. Kelainan EKGf. Natriuresisg. Retensi cairan tubuhh. Hiponatremia

2. Komplikasi Non-neurologik

Akibat imobilisasia. Bronkopneumoniab. Tromboplebitisc. Emboli parud. Depresie. Nyeri dan kaku pada bahuf. Spastisitas umumg. Radang kandung kemihh. Kelumpuhan saraf tepii. Kontaktur dan deformitasj. Dekubitusk. Atrofi otot

PENATALAKSAAN STROKE

PENCEGAHAN STROKE

1. Mengatur Pola Makan Yang SehatMakan yang membantu menurunkan kadar kolesterol

2. Menghentikan Rokok3. Menghindari Minum Alkohol dan

Penyalahgunaan Obat4. Melakukan Olahraga Yang Teratur5. Menghindari Stres dan Beristirahat Yang

Cukup

PROGNOSIS STROKE

1. Infark OtakPulihnya fungsi neural 2 minggu pasca infarkPemulihan maksimum minggu ke-8 akan dicapaiKematian meliputi 20 %, dalam satu bulan pertamaKemungkinan untuk hidup > PSA, tetapi kecacatan > PSA karena infark merusak neuron-

neuro yang terkena

2. Emboli otakSebagian besar pulih kembali, beberapa diantaranya pulih sempurna, sebagian lagi tetap

defisit neurologi yang besarKematian disebabkan edema otakKejadian emboli serebral ulang 30-65 %

3. PSA10 % meninggal sebelum tiba dirumah sakit40 % meninggal tanpa sempat membaik sejak awitanTingkat mortalitas pada tahun pertama 60 %Bila tidak ada intervensi bedah 30% meninggal dalam dalam 2 hari pertama

50% dalam 2 minggu pertama 60% dalam 2 bulan pertama

Tingkat kematian pada perdarahan ulang 67%

Terima kasih