Identitas PasienNama: Tn. TJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 47 tahunPekerjaan: Tukang OjekAgama: IslamTanggal Masuk Rumah Sakit: 05 Mei 2014AnamnesisKeluhan Utama: lemas pada bagian tubuh sebelah kananRiwayat Penyakit Sekarang: lemas dirasakan tiba-tiba pada tanggal 01-Mei-2014 08.30 WIB, saat duduk dan sebelumnya tidak melakukan pekerjaan berat, saat kejadian tangan dan kaki masih bisa digerakan walau terasa lemas, ketika os berjalan, os merasa tubuh tidak seimbang, dan terasa bicara seperti rero dan mengaku pandangan kabur saat melihat dengan mata kiri os juga mengeluh sering tersedak. Muntah, kejang, penurunan kesadaran, disangkal, Sebelumnya os tidak pernah seperti ini, os mengaku merokok 2 bungkus sehari, jenis rokok kretek, os juga mengaku meminum kopi kurang lebih 3 gelas perhari, riwayat hipertensi sudah 2 tahun, tidak terkontrol pernah mencapai nilai 190/100Riwayat Penyakit Dahulu:Keluhan ini pertama kali dirasakan oleh OS. Riwayat Dm disangkal pasienRiwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama dengan OS. Tidak terdapat anggota keluarga yang mempunyai riwayat DM dan hipertensiRiwayat Pengobatan: 1 hari setelah kejadian os berobat ke poli syaraf RSUD cianjurRiwayat Alergi:Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makananPemeriksaan FisikKeadaan Umum Sakit Sedang Komposmentis, Kontak Baik GCS E4M6V5: 15Tanda tanda Vital Tekanan Darah: 160/100 mmHg Nadi: 84kali/ menit, regular Pernapasan: 17kali/ menit, regular Suhu: 36.8 CStatus GeneralisMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), peningkatan JVP (-).ThoraxParu Inspeksi: Simetris, retraksi dinding dada (-/-) Palpasi: Vokal fremitus kiri = kanan Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6 midclavikulari dextra Auskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi: Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra Palpasi: Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra Perkusi: batas jantung normal Auskultasi: BJ I-II murni reguler, murmurAbdomen Inspeksi: Bentuk datar Auskultasi: BU (+) normal pada 4 kuadran Perkusi: Timpani pada seluruh abdomen, asites (-) Palpasi: Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba.Ekstremitas Atas: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) Bawah: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)Status NeurologisTanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk: - Lasegue Sign: tidak terbatas / tidak terbatas Kernigns Sign: tidak terbatas / tidak terbatas Brudzinski I: - Brudzinski II: -/-

Nervus Hipoglosus

Lidah Lidah berdeviasi ke kiri

Fungsi Motorik Kekuatan otot

Tonus : baik Atrofi : (-)Fungsi Sensorik Kesan hemihipoestesi kananFungsi Vegetatif Miksi : normal Defekasi : normal Kulit : normalFungsi Luhur MMSE 24, nilai BaikRefleks Fisiologis Refleks biseps: ++/++ Refleks triceps: ++/++ Refleks patella: ++/++ Refleks achilles: ++/++Refleks Patologis Babinski: +/- Chaddock: +/- Oppenheim: +/- Gordon: +/-

DIAGNOSIS Stroke Infark aterotrombotik sistim vertebrobasiler kiri fr.hipertensi, merokokDIAGNOSIS BANDING Stroke perdarahan intra serebral aterotrombotik sistim vertebrobasiler kiri fr.hipertensi, merokokRENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG Ct-Scan Hematologi Rutin Fungsi GinjalPROGNOSIS Quo ad Vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamRESUME AnamnesisLaki-laki berusia 47 tahun, pekerjaan tukang ojek mengeluhkan lemas dirasakan tiba-tiba pada tanggal 01-Mei-2014 08.30 WIB, saat duduk dan sebelumnya tidak melakukan pekerjaan berat, saat kejadian tangan dan kaki masih bisa digerakan walau terasa lemas, ketika os berjalan, os merasa tubuh tidak seimbang, dan terasa bicara seperti rero dan mengaku pandangan kabur saat melihat dengan mata kiri dan sering tersedak. Muntah, kejang, penurunan kesadaran, disangkal, Sebelumnya os tidak pernah seperti ini, os mengaku merokok 2 bungkus sehari, jenis rokok kretek, os juga mengaku meminum kopi kurang lebih 3 gelas perhari, riwayat hipertensi sudah 2 tahun, tidak terkontrol pernah mencapai nilai 190/100Riwayat Penyakit Dahulu:Keluhan ini pertama kali dirasakan oleh OS. Riwayat Dm disangkal pasienRiwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama dengan OS. Tidak terdapat anggota keluarga yang mempunyai riwayat DM dan hipertensiRiwayat Pengobatan: 1 hari setelah kejadian os berobat ke poli syaraf RSUD cianjurRiwayat Alergi:Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makanan

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum Sakit Sedang Komposmentis, Kontak Baik GCS E4M6V5: 15Tanda tanda Vital Tekanan Darah: 160/100 mmHg Nadi: 84kali/ menit, regular Pernapasan: 17kali/ menit, regular Suhu: 36.8 CStatus GeneralisMata: NormalLeher: NormalParu: NormalJantung: NormalAbdomen: NormalEkstremitas: NormalStatus NeurologisTanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk: - Lasegue Sign: tidak terbatas / tidak terbatas Kernigns Sign: tidak terbatas / tidak terbatas Brudzinski I: - Brudzinski II: -/-

Nervus Hipoglosus

Lidah Lidah berdeviasi ke kiri

Fungsi Motorik Kekuatan otot

Tonus : baik Atrofi : (-)Fungsi Sensorik Kesan hemihipoestesi kananFungsi Vegetatif Miksi : normal Defekasi : normal Kulit : normalFungsi Luhur MMSE 24, nilai BaikRefleks Fisiologis Refleks biseps: ++/++ Refleks triceps: ++/++ Refleks patella: ++/++ Refleks achilles: ++/++Refleks Patologis Babinski: +/- Chaddock: +/- Oppenheim: +/- Gordon: +/-DIAGNOSIS Stroke Infark aterotrombotik sistim vertebrobasiler kiri fr.hipertensi, merokokDIAGNOSIS BANDING Stroke perdarahan intra serebral aterotrombotik sistim vertebrobasiler kiri fr.hipertensi, merokokRENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG Ct-Scan Hematologi Rutin Fungsi GinjalPROGNOSIS Quo ad Vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamPEMBAHASAN KASUS1. Apa dasar diagnosis Stroke infark aterotrombotik sistim vertebrobasilar kiri fr. Hipertensi, merokok pada kasus ini? 2. Klasifikasi Stroke 3. Bagaimana patomekanisme Stroke infark aterotrombotik sistim vertebrobasilar kiri pada kasus ini?4. Bagaimana tata laksana kasus Stroke infark aterotrombotik sistim vertebrobasilar kiri fr. Hipertensi, merokok?5. Bagaimana prognosa dari kasus ini?Definisi Stroke Stroke adalah defisit neurologis, baik fokal maupun global yang terjadi secara mendadak, oleh karena gangguan pembuluh darah otak (cerebrovaskular), yang mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu.Klasifikasi Stroke : Berdasarkan waktu Transient Ischemic Attack (TIA) Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan timbulnya defisit neurologis akut yang berlangsung kurang dari 24 jam.Stroke ini tidak akan meninggalkan gejala sisa sehingga pasien tidak terlihat pernah mengalami serangan stroke Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke Gejala/tanda neurologist fokal terus memburuk setelah 48 jam Completed stroke Kelainan neurologis yang ada sifatnya sudah menetapBerdasarkan lokasi lesi vaskuler Sistem karotis Lesi saraf cranial kontralateral Motorik dan Sensorik : hemiparese dan hemihipestesi kontralateral Gangguan visual : amaurosis fugaks Gangguan fungsi luhur : afasia Sistim vertebrobasiler Lesi saraf cranial Ipsilateral Motorik dan Sensorik : hemiparese dan hemihipestesi alternans Gangguan visual : hemianopsia Gangguan kesimbangan

Perdarahan Intra SerebralPerdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus strokeOnset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala berupa peningkatan tekanan intra kranial yaitu nyeri kepala, muntah, Penurunan kesadaran

Perdarahan subarakhnoidGejala khas : thunderclap headache / nyeri kepala terberat seumur hidupGejala TTIK : nyeri kepala, muntah, Penurunan kesadaran

Lapisan inti (ischemic-core) Daerah di tengah yang sangat iskemik karena CBF-nya paling rendah sehingga terlihat sangat pucatLapisan penumbra (ischemic penumbra) Daerah di sekitar ischemic core sel-sel neuron tidak sampai mati, tetapi fungsi sel terhenti dan terjadi functional paralysisLapisan perfusi berlebihan (luxury perfusion) Daerah di sekeliling penumbra yang tampak berwarna kemerahan dan edemaPCO2 dan PO2 tinggi dan kolateral maksimal, sehingga pada daerah ini CBF sangat meninggi

Sesuai definisinya stroke merupakan gangguan dipembuluh darah otak, jadi hal-hal yang patologis pada pembuluh darah otak dapat menyebabkan stroke seperti : aterosklerosisAda 3 proses biologis yang fundamentali yang berperan dalam pembentukan lesi aterosklerosis, yaitu:1. proliferasi sel oto polos di tunika intima, pengumpulan makrofag dan limfosit2. pembentukan matriks jaringan ikat yang terdiri dari kolagen, serat-serat elastin dan proteoglikan3. akumulasi lemak terutama dalam bentuk kolesterol bebas dan esternya, baik dalam sel maupun dalam jaringan sekitarnyaJika emboli yang disebabkan pada kelainan jantung maka bisa disebut menjadi kardioemboli

HipertensiKarena kebanyakan hipertensi bersifat kronis, maka lesi pada pembuluh darah juga bersifat kronis yang akhirnya membuat aterosklerosissindroma hipertensi yang secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dapat menjadi faktor resiko terjadinya aterosklerosis. Yang termasuk dalam sindroma hipertensi adalah gangguan profil lipid, resistensi insulin, obesitas sentral, gangguan fungsi ginjal. LVH dan penurunan kelancaran aliran darah arterial.Merokok Dari Honolulu Heart study dan the Nurses Health Study didapatkan resiko relatif merokok pada lelaki 2,5 x dari orang normal dan pada wanita 3,1 x lipat. Dikatakan juga bahwa penghentian kebiasaan merokok menurunkan resiko stroke secara signifikan dari tahun ke tahunTata laksana Terapi UmumPosisikan semi fauler elevasi kepala dan leher +/- 30o : dengan bantuan gaya gravitasi diharapkan dapat menurunkan TTIKBerikan O2 3-5 l/m : meningkatkan perfusi keseluruhan jaringan, terutama pada daerah infarkPasang Dauer cateter : pantau balance cairan pasienMiring kanan miring kiri : mencegah ulkus dekubitus, stasis pneumonia. Terapi khususIVFD RL 20 tpm : akses obat injeksi dan bantu balance cairan pasienManitol 200 150 150 : menurunkan TTIK dengan menarik cairan ke dalam intravaskulerLasik : membantu manitol dalam menurunkan TTIK dengan mengeluarkan cairan yang sudah masuk ke dalam intravaskulerAspilet 2 x100 mg : sebagai anti platelet Citicoline : sebagai neuro protektan dalam mempertahankan penumbraPiracetam :sebagai neuro protektan dalam mempertahankan penumbraPROGNOSAQuo ad Vitam: dubia ad bonamStroke infark vertebrobasiler merupakan stroke dengan jenis mortalitas yang tinggi karena sangat berkaitan dengan anatomi dan fisiologi bagian otak yang diperdarahi oleh sistim arteri tersebut, tetapi pada os, didapatkan lesi pada batang otak tetapi tidak mempengaruhi tanda-tanda vital yang berbahaya seperti kegagalan autoregulasi tubuh terhadap nafas, nadi, dan suhu. Quo ad functionam: dubia ad bonamWalaupun lesi yang didapatkan pada os cukup banyak meliputi dari N.II sampai N.XII tetapi lesi tersebut tidak menunjukan perburukan

DAFTAR PUSTAKA

Frotscher, Michael and Mathias Baehr. Duus Topical Diagnosis in Neurology. 2005. 4th completely revised edition. Stuttgart New YorkLionel Ginsberg. Neurologi edisi ke delapan. Jakarta : Erlangga Medical Series.Lumbantobing.Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental.FKUI.Jakarta.2008.Mahar Mardjono. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke -11. PT.Dian Rakyat. Jakarta.2006Ratna Mardiati. Buku Kuliah Susunan Saraf Otak Manusia. Sagung Seto. Jakarta. 1996.Rowland LP. Syndromes caused by weak muscles. In: Merritts neurology. Ed: Rowland LP. 11th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Student. 6th ed. Sugiharto L, Hartanto H, Listiawati E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T, dkk, penerjemah. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2006; 740-59.