Post on 29-Sep-2020
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE
NOMOR 5 TAHUN 2010
TANGGAL 1 OKTOBER 2010
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
PELAYANAN KESEHAAN
A. TARIF PELAYANAN KESEHATAN DASAR PADA UNIT PELAYANAN KESEHATAN
I. TARIF RAWAT JALAN
NO
JENIS
PELAYANAN /TINDAKAN
(Rp)
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
JUMLAH
(Rp)
1 2 3 4 5
1 Pemeriksaan Penunjang Diagnostik 2.000 3.000 5.000
a. Malaria 2.000 3.000 5.000
b. Feaces 6.000 9.000 15.000
c. Spatum BTA 4.000 6.000 10.000
d. Urine Lengkap 4.000 6.000 10.000
e. Darah Lengkap 4.000 6.000 10.000
f. Golongan Darah
2. Pelayanan KIA
a. Pelayanan Imunisasi 2.000 3.000 5.000
b. Pemeriksaan Bumil 6.000 9.000 15.000
c. Pelayanan Suntikan KB 10.000 15.000 25.000
d. Pelayanan Tes Kehamilan 10.000 15.000 25.000
e. Pelayanan IUD 30.000 45.000 75.000
f. Pelayanan Susuk 60.000 90.000 150.000
3. Pelayanan Pemeriksaan/Tindakan Medik
Gigi dan Mulut
a. Sederhana 12.000 18.000 30.000
b. Sedang 26.000 39.000 65.000
c. Besar 40.000 60.000 100.000
4. Pelayanan Suntik / Tindakan
a. Perawatan Luka 2.000 3.000 5.000
b. Jenis Luka lebIh dari 5 Jahitan 20.000 30.000 50.000
c. Jahit Luka Kurang dari 5 Jahhitan 10.000 15.000 25.000
d. Suntikan Antibiotik 4.000 6.000 10.000
e. Suntikan non Antibiotik 2.000 3.000 5.000
5. Pelayanan Apotik
a. Obat Tanpa Antibiotik 10.000
b. Obat dengan Antibiotik 20.000
c. Puyer Tanpa Antibiotik 10.000
d. Puyer dengan Antibiotik 15.000
6. Tindakan Lain
a. Pemeriksaan dan Peresepatan Kaca mata 2.000 3.000 5.000
b. Pemeriksaan Tajam Pendengaran 2.000 3.000 5.000
7 Surat - Surat
a. Surat Keterangan Kelahiran 4.000 6.000 10.000
b. Surat Keterangan Kesehatan 6.000 9.000 15.000
KETERANGAN :
Pelayanan Pemeriksaan / Tindakan Medik Gigi dan Mulut
a. Tindakan Medik Gigi dan Mulut Sederhana
1. Scalling
2. Cabut satu gigi sekali datang
3. Tambal permanen satu gigi sekali datang
4. Odontektomi satu elemen
5. Apes Reseksi, eksisi biopsy, insisi absesi
6. Fraktur dental sederhana tanpa komplikasi
7. Frenektomi
8. Penambahan amalgam
9. Penambahan silikat
10. Pulpa Capping
11. Perawatan saraf sekali datang
12. Bedah sialoit hiasis sederhana
13. Jahit luka sobek jaringan lunak.
b. Tindakan Medik Gigi dan Mulut Sedang
1. Enuklise kista
2. Eschekleasip
3. Faktur Rahan sederhana
4. Odontektomi lebih satu elemen
5. Squesterektomy
6. Bedah sialoithiasis kompleks
7. Reposisi dan witing pada simple fraktore
8. Akveolektomi
9. Operculectomi
c. Tindakan Medik Gigi dan Mulut Besar
1. Orthodenti
2. Eksterpasi kista
3. Fixasi rahang
II. TARIF RAWAT INAP
NO
JENIS
PELAYANAN /TINDAKAN
(Rp)
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
JUMLAH
(Rp)
1 2 3 4 5
1 Perawatan
a. Tindakan infus perkali 2.000 3.000 5.000
b. Biaya Penginapan per-hari 4.000 6.000 10.000
c. Biaya makan per-hari 6.000 9.000 15.000
d. Infus per-botol 4.000 6.000 10.000
e. Slang infus 6.000 9.000 15.000
f. Tindakan perawatan per-pasien per-hari 2.000 3.000 5.000
2. Jasa Pelayanan Dokter Umum untuk 6.000 9.000 15.000
tiap hari-hari rawat inap tiap pasien
3. Jasa Pelayanan Dokter Spesialis untuk 50.000 50.000
tiap hari- hari rawat inap tiap pasien
4. Pertolongan Persalinan
a. Persalinan Normal 140.000 210.000 350.000
b. Persalinan dengan Penyulit Ringan 200.000 300.000 500.000
III. PELAYANAN TINDAKAN DARURAT
NO
JENIS
PELAYANAN /TINDAKAN
(Rp)
BAHP
(Rp)
JASA
SARANA
(Rp)
JASA
PELAYANAN
(Rp)
JUMLAH
(Rp)
1 2 2 3 4 5
1 Tindakan UGD
a. Sederhana 6.000 9.000 15.000 30.000
b. Sedang 12.000 18.000 30.000 60.000
c. Besar 16.000 24.000 40.000 80.000
2. Tarif Pemeriksaan
a. Dokter Umum 6.000 9.000 15.000
b. Konsultasi Dokter Spesialis 50.000 50.000
KETERANGAN :
Pemeriksaan/ Tindakan Gawat Darurat (UGD) terdiri dari :
a. Jenis Tindakan UGD sederhana, terdiri dari :
1. Jahitan luka 1 s/d 5 jahitan
2. Luka bakar 30 %
3. Lavement
4. Dilatasi Phymosis
5. Eksisi hematoma
6. Insisi kecil
7. Scorting
8. Klisma
b. Jenis Tindakan UGD sedang terdiri dari :
1. Extraksi kuku
2. Corpus alienum
3. Pasang NGT
4. Pasang Katheter
5. Luka bakar 30 %
c. Jenis Tindakan UGD besar, terdiri dari :
1. Kumba Lambung
2. Jahitan luka di atas 11 jahitan
3. Corpus Alienum dengan penyulit
4. Luka bakar 60 %
5. Gyps Spalak
6. Debridemen ringan
B. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRE
I. Tarif Rawat Jalan
1. Biaya Pemeriksaan Poliklinik sebagai berikut :
No Jenis Pelayanan Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
2
3
4
Poliklinik Umum
Poliklinik Gigi
Poliklinik Spesialis
Poliklinik TB Paru
5.000
5.000
5.000
5.000
15.000
15.000
25.000
25.000
20.000
20.000
30.000
30.000
2. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan medik dan terapi, tindakan
medik dan radio terapi serta pelayanan rehabilitasi medik, maka biaya dibayar secara terpisah
oleh penderita sesuai tarif yang ditetapkan untuk setiap jenis pemeriksaan maupun tindakan
tersebut.
3. Tarif tindakan medik non pembedahan maupun dengan pembedahan serta pemeriksaan
penunjang diagnostik pada pasien rawat jalan menggunakan tarif rawat inap kelas III.
II. Unit Rawat Darurat
a. Tarif pemeriksaan gawat darurat
No Jenis Pelayanan Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
2
Dokter
Konsul Dokter Spesialis
20.000
30.000
50.000
50.000
50.000
b. Tarif tindakan UGD
No Jenis Pelayanan BAHP Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
2
3
Sederhana
Sedang
Besar
10.000
15.000
20.000
15.000
25.000
30.000
25.000
40.000
50.000
50.000
80.000
100.000
b.1. Jenis tindakan sederhana (UGD) terdiri dari :
1. Jahitan luka 1 s/d 5 jahitan
2. Luka bakar 30 %
3. Lavement
4. Ditalasi phymosis
5. Eksisi hematoma
6. Insisi kecil
7. Scorting
8. Klisma
9. Mengukur Suhu Badan
10. Menghitung Nadi
11. Menghitung Tensi
12. Mengganti Balutan
13. Menolong BAB (Buang Air Besar)
14. Kompres Langsung
15. Mengganti Alat Tenun
16. Memberi Obat
17. Memasang Infus
18. Menyiapkan Tempat Tidur
b.2. Jenis Tindakan Sedang terdiri dari :
1. Extraksi Kuku
2. Corpus alienum
3. Pasang NGT
4. Pasang Katheter
5. Luka bakar 30%
6. Memasang O2 (Oksigen)
7. Transfusi Darah Evastis Verban
8. Mitela
9. Spuling Telinga
10. Luka Bakar 60%
b.3. Jenis Tindakan Besar terdiri dari :
1. Kumba Lambung
2. Jahitan Luka di atas 11 Jahitan
3. Corpus Alienum dengan penyulit
4. Luka Bakar 60% keatas
5. Gyps / Spalak
6. Debridemen ringan
7. Nebuleser
8. Amputasi Jari
9. Veria Seesi
10. Pap Smear
11. Inspeculo
12. Pasang Implan
13. Pasang IUD
14. Extrasi Implan
15. Extrasi IUD
16. Cater Condiloma
17. Sonde Uterus untuk Pengobatan Infertil
18. Spuling Vagina (Vagina Toclet)
19. Periksa Dalam / VT
20. Puer Perium
c. Tarif rawat inap di UGD dan One Day Care disamakan dengan tarif rawat inap kelas II.
III. Tarif Rawat Inap
a. Jasa Sarana dan jasa pelayanan dr. Umum untuk tiap hari rawat inap
No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1
2
3
Kelas III
Kelas II
Kelas I
15.000
30.000
50.000
15.000
20.000
30.000
30.000
50.000
80.000
b. Kelas Utama : VIP
No Kelas Utama Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1
2
3
Melati
Mawar
Anggrek
110.000
150.000
190.000
80.000
90.000
100.000
190.000
240.000
290.000
c. Jasa Sarana dan Pelayanan Spesialis untuk tiap rawat inap :
No Kelas Utama Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1
2
3
Kelas III
Kelas II
Kelas I
20.000
35.000
55.000
30.000
65.000
75.000
50.000
100.000
130.000
d. Kelas Utama : VIP Dokter Spesialis
No Kelas Utama Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1
2
3
Melati
Mawar
Anggrek
110.000
150.000
190.000
95.000
100.000
110.000
205.000
250.000
300.000
e. Tindakan Ruang Rawat Inap
No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1 Tindakan Sederhana
Kelas
III
II
I
VIP
10.000
10.000
10.000
20.000
15.000
20.000
25.000
30.000
25.000
30.000
35.000
50.000
2 Tindakan Sedang
Kelas
III
II
I
VIP
10.000
10.000
10.000
20.000
20.000
25.000
30.000
35.000
30.000
35.000
40.000
55.000
Jenis-Jenis Tindakan di Ruang Perawatan Rawat Inap.
e.1 Jenis Tindakan Sederhana terdiri dari : 1. GV
2. Klisma
3. Memandikan Pasien
4. Skorting
5. Memasukan Suppositoria
6. Perawatan Luka Perinium / Episiotomy (Puerperium)
7. Observasi (Mengukur Tanda-Tanda Vital)
8. Kompres Hangat/Dingin (Buli-Buli)
9. Memberikan/Memasang O2 (Oxygen)
10. Menyiapkan Tempat Tidur
11. Skintest
12. Mengukur Suhu
13. Menghitung Nadi
14. Mengukur TD
15. Memberi Makanan dan Minum Pasien
16. Menolong BAB
17. Mengganti alat tenun
18. Memberi obat oral
19. Menimbang Berat Badan
20. Memasang/Mengganti Pampers
21. Periksa Hamil (ANC)
e.2 Jenis Tindakan Sedang terdiri dari : 1. Pasang Kateter
2. Pasang Infus
3. Pasang NGT
4. Nabuliser
5. RJP
6. Pasang Galon Kateter
7. Pasang Transfusi Darah
8. Menyuntik (IM, IV,SC)
9. Pasang Tampon Vagina
10. Melakukan VT
11. Spulling Vagina/Vagina Toilet
12. Pengambilan Sampel Darah
13. Suction
14. Memberikan Terapi Injeksi
15. Aft Tampon
16. Memberi Transfusi Darah
17. Pengamgbilan BTA (Sputum)
18. Memberikan Rectal
19. Rawat Luka Dekubitus
20. Rawat luka Ganggren DM
Keterangan :
1. Jasa Sarana dan jasa konsultasi medik berlaku untuk setiap hari / tiap kunjungan dokter
2. Tarif rawat bayi baru lahir dihitung 50% dari tarif rawat inap ibu
3. Tarif Rawat inap ICU, NICU,PICU dihitung 1,5 x dari tarif rawat inap kelas asal.
4. Tarif tindakan medik dan penunjang medik dengan segera dan tidak dapat ditunda
(acut/cito) dari unit gawat darurat atau ruang rawat inap didalam rumah sakit umum atau
diluar rumah sakit umum dikenakan tambahan biaya sebesar 25% dari tarif Jasa pelayanan
dan terapi sejenis.
IV. Tarif pelayanan pemeriksaan tindakan gigi dan mulut tarif tindakan medik gigi dan mulut.
No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
2
3
Sederhana
Sedang
Besar
15.000
25.000
50.000
25.000
40.000
60.000
40.000
65.000
110.000
Keterangan :
A. Tindakan medik gigi dan mulut sederhana
1. Scalling
2. cabut satu gigi sekali datang
3. Tambal permanen satu gigi, sekali datang
4. Odontektomi satu elemen
5. Apes Reseksi, eksisi biopsy, insisi absesi
6. Fraktur dental sederhana tanpa komplikasi
7. Frenektomi
8. Penambalan amalgam
9. Penambahan silikat
10. Pulpa capping
11. Perawatan saraf sekali datang
12. Bedah sialoit hiasis sederhana
13. Jahitluka sobek jaringan lunak
B. Tindakan medik gigi dan mulut sedang
1. Enuklise kista
2. Eschekleasip
3. Fraktur rahang sederhana
4. Odontectomi lebih satu elemen
5. Squesterektomy
6. Bedah sialolithiasis kompleks
7. Repoisisi dan witing pada simple fraktore
8. Akveolektomi
9. Operculectomi
C. Tindakan medik gigi dan mulut besar
1. Orthodenti
2. Eksterpasi kista
3. Fixasi Rahang
V. Tarif pertolongan persalinan / tindakan medik / persalinan pervaginam tarif partus normal
a. Persalinan pervaginam tanpa penyakit / partus normal
No Kelas Perawatan Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
2
3
Kelas III
Kelas II
Kelas I
100.000
150.000
200.000
200.000
350.000
500.000
300.000
500.000
700.000
b. Tarif dengan penyulit persalinan pervaginam dengan penyulit ringan
No Kelas Perawatan Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
2
3
Kelas III
Kelas II
Kelas I
200.000
250.000
300.000
350.000
550.000
750.000
550.000
800.000
1.050.000
c. Tarif tindakan curetase
No Kelas
Perawatan
Jasa
sarana
Jasa
pelayanan Jasa Anasthesi Jumlah
1
2
3
Kelas III
Kelas II
Kelas I
100.000
110.000
120.000
800.000
1.000.000
1.250.000
120.000
200.000
300.000
1.020.000
1.310.000
1.670.000
d. Tarif partus dengan penyulit sedang
No Kelas
Perawatan Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
2
3
Kelas III
Kelas II
Kelas I
100.000
170.000
180.000
839.250
1.000.000
1.200.000
939.250
1.170.000
1.380.000
e. Tarif partus dengan penyulit berat
No Kelas
Perawatan Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
2
3
Kelas III
Kelas II
Kelas I
225.000
270.000
290.000
900.000
1.100.000
1.350.000
1.125.000
1.370.000
1.640.000
f. Resusitasi bayi baru lahir (fisiologis)
a. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Dokter spesialis anak
No Kelas
Perawatan
Jasa
Sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
2
3
4
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
25.000
30.000
35.000
60.000
125.000
145.000
165.000
240.000
150.000
175.000
200.000
300.000
b. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Bidan
No Kelas
Perawatan
Jasa
Sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
2
3
4
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
25.000
30.000
35.000
60.000
50.000
55.000
65.000
150.000
75.000
85.000
100.000
210.000
g. Tarif Resusitasi Bayi Baru lahir (Patologis)
a. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Dokter spesialis anak
No Kelas
Perawatan
Jasa
Sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
2
3
4
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
25.000
30.000
35.000
60.000
170.000
200.000
260.000
280.000
195.000
230.000
295.000
340.000
b. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Bidan
No Kelas
Perawatan
Jasa
Sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
2
3
4
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
25.000
30.000
35.000
60.000
100.000
120.000
140.000
170.000
125.000
150.000
175.000
230.000
Keterangan :
Jenis pertolongan pervaginam
a. Partus tanpa penyulit / partus normal / spontan
1. Persalinan spontan tanpa komplikasi baik ibu maupun anak
2. Persalinan dengan robekan perineum stadium I atau II
b. Partus perpaginam dengan penyulit ringan
1. Partus di luar RS dengan robekan jalan air
2. Partus diluar RS dengan rotasi plasenta tanpa tindakan manual
3. Partus Gemelli anak 1 lahir diluar RS
4. Partus imaturus, spontan, lengkap
5. Partus lama
6. Partus ketuban pecah awal
7. Partus dengan pendarahan post partum
8. Partus dengan explorasi.
9. Partus dengan episiotomi
10. Partus dengan induksi
c. Partus pervaginam dengan penyulit sedang
1. Partus sungsang
2. Akter conling head, lahir manual
3. Partus premature spontan
4. Partus dengan evaluasi placenta manual
5. Partus gemelli
6. Partus stil birth
7. Partus pendarahan oleh karena atonia
8. Partus pendarahan oleh robekan jalan lahir
9. Laparatomy percobaan
10. Eksisi / Komisasi
11. Sirklase
d. Partus pervaginam dengan penyulit berat
1. Extraksi forcept
2. Vaccum extraksi
3. Partus triplet atau lebih
4. Evaluasi manual placenta dengan tindak lanjut tanpanade uterus
VI. Tarif Jasa Pelayanan dan Operasi Mata.
No Jenis Tindakan BIAYA PELAYANAN BERDASARKAN TINDAKAN (Rp)
KELAS III
1 RINGAN
Jasa Medik (Operator)
Jasa Asisten/Instrumen
Jasa RS/BAHP
300.000
90.000
210.000
Jumlah 600.000
2 SEDANG
Jasa Medik (Operator)
Jasa Anastesi
Jasa Asisten/Instrumen
Jasa RS/BAHP
750.000
300.000
200.000
500.000
Jumlah 1.750.000
3 BESAR
Jasa Medik (Operator)
Jasa Anastesi
Jasa Asisten/Instrumen
Jasa RS/BAHP
1.500.000
500.000
500.000
750.000
Jumlah 3.250.000
4 KHUSUS
Jasa Medik (Operator)
Jasa Anastesi
Jasa Asisten/Instrumen
Jasa RS/BAHP
2.000.000
720.000
600.000
880.000
Jumlah 4.200.000
CATATAN :
1. Jika CITO/SEGERA ditambah 25%
2. Jika anastesi dilakukan oleh dokter anastesi maka jasanya menjadi 33% dari Operator
KRITERIA TINDAKAN :
RINGAN :
Test anel
Epilasi Bulu Mata
Sondage Canalikuli Lakrimal
Spooling Bola Mata
Incici Hordeolum / Kalazion
Ekstraksi Korpus Alineum Kornea / Konjungtiva
SEDANG :
Injeksi Konjungtiva / Intravitreal
Eksterpasi Granuloma
Jahit Laserasi Konjungtiva
Eksisi Xantelasma
Lithiasis
Eksisi Pterigium + Graft
ECC / ICCE Tanpa IOL
BERAT :
ECCE + IOL
SICS (Small Incision Cataract Surgery)
Pasangan IOL Sekunder
Jahit Laserasi Kornea / Selera
Jahit Laserasi Multiple Palpebra
Eksisi Tomur Konjungtiva / Palpebra
Parasintesis hifema / Hipopion
Iridektomi
KHUSUS :
Release Symblepharon
Rekontruksi Soket Dangkal
Rekonstruksi Palpebra Berat
Laser Argon
Koreksi Ektropion / Entropion
Rekanalisasi Rupture / Transkanal
Sklerotomo Anterior / Posterior
Cyclodialisa
Ekstraksi Linear
Goniotomi
Keratoplasti Lamellar
Strabismus
Trabekulektomi
Tumor Ganas / Adnedxa Luas Dengan Rekontruksi
Eviserasi
Enukleasi
Eksenterasi
Phacoemulsifikasi
VII. Tarif Pelayanan UTDRS
No Kelas
Perawatan
Jasa
Sarana
Jasa
pelayanan Jumlah
1
2
3
4
Kelas III
Kelas II
Kelas I
VIP
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
100.000
115.000
100.000
120.000
150.000
175.000
Tindakan Medik :
1. Pemeriksaan Golongan Darah + Kartu ORTO
2. Pemeriksaan Golongan Darah + Kartu Biasa
3. Pengambilan Darah
4. Pemeriksaan HIV
5. Pemeriksaan Hepatitis B
6. Pemeriksaan Hepatitis C
7. Pemeriksaan Syphilis
8. Pemeriksaan Malaria
9. Pemeriksaan Uji Silang (Cross Machy)
10. Cervis Donor / Pooding Donor
VIII. Tarif Pelayanan VCT (Pasien HIV / AIDS)
No Jenis Pelayanan Jasa sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
2
Konseling/CST
Home Care :
- Dalam Kota
- Luar Kota
25.000
25.000
65%
75.000
75.000
35%
100.000
100.000
100%
Catatan :
1. Konseling Terbagi dari :
- Pre Test
- Post Test
2. CST, Yaitu pasien berkunjung untuk mengambil obat dan memantau kepatuhan.
3. Home Care, yaitu pelayanan kunjungan rumah bagi pasien tidak patuh dengan membawa surat perintah jalan
(SPT). berdasarkan jarak per kilometer :
- Dalam Kota
- Luar Kota
IX. Tarif Pelayanan Kamar Operasi
No Jenis Tindakan BIAYA TINDAKAN BERDASARKAN KELAS RUANGAN (Rp)
III II I VIP
1 KECIL
Jasa Medik (Operator)
Jasa Asisten/Instrumen
Jasa RS/BAHP
250.000
70.000
80.000
600.000
140.000
160.000
850.000
210.000
240.000
1.000.000
280.000
320.000
Jumlah 400.000 900.000 1.300.000 1.600.000
2 SEDANG
Jasa Medik (Operator)
Jasa Anastesi
Jasa Asisten/Instrumen
Jasa RS/BAHP
800.000
288.000
240.000
272.000
1.200.000
432.000
360.000
408.000
1.500.000
504.000
420.000
476.000
1.800.000
576.000
480.000
544.000
Jumlah 1.600.000 2.500.000 3.000.000 3.400.000
3 BESAR
Jasa Medik (Operator)
Jasa Anastesi
Jasa Asisten/Instrumen
Jasa RS/BAHP
1.600.000
504.000
420.000
476.000
2.000.000
576.000
480.000
544.000
2.300.000
720.000
600.000
680.000
2.600.000
864.000
720.000
816.000
Jumlah 3.000.000 3.600.000 4.300.000 5.000.000
4 KHUSUS
Jasa Medik (Operator)
Jasa Anastesi
Jasa Asisten/Instrumen
Jasa RS/BAHP
1.800.000
720.000
600.000
680.000
2.300.000
864.000
720.000
816.000
3.200.000
1.008.000
840.000
952.000
3.800.000
1.080.000
900.000
1.020.000
Jumlah 3.800.000 4.700.000 6.100.000 6.800.000
Resusitasi 125.000 150.000 200.000 300.000
Catatan :
1. Jika CITO/SEGERA ditambah 25 %
2. Jika Anastesi dilakukan Dokter Anastesi, maka jasa menjadi 33% dari Operator
3. Jika Resusitasi dilakukan oleh Dokter Umum nilainya 75% dari nilai tersebut, jika oleh bidan maka 50% dari
nilai Jasa Pelayanan Resusitasi diatas.
Keterangan operasi kecil :
1). Atheroma
2). Lipoma
3). Kista
4). Scar/i
5). Insisi ABCES
6). Popiloma
7). Extraksi kuku
8). Debridemen ringan
9). Sitlumsisi manual
10). Pasang gyps spalak
11). Extirpasi corpus alienum
12). Exsisi luka bakar (non narkose)
13). Skintraksi
14). Clavus
15). Kuretase
16). Jahit ulang luka
17). Fungsi buli-buli peritoneum, kista
18). Phimosis
Operasi sedang :
1). Fibro adenoma mamma
2). Fistulekstomi Badan (Superfisial)
3). Tumor dengan diameter Ø > 5 – 7 cm
4). Amputasi ruas jari
5). Exsisi luka bakar yang luas (Narkose)
6). Rekonstruksi kelainan nongenital
7). Tendoplasti minimal
8). Ganglion
9). Limfodenektomi super fisial
10). Sircumsisi dengan Narkose
Operasi Besar
1). Tumor Mama > 7 cm
2). Herniotomy
3). Appendectomy
4). Tendo plasti komplex
5). Laparatomy
6). Vesiko lithotomy
7). Colostomy
8). Hydro celektomy
9). Varicocelektomy
10). Operasi WSD
11). Debridemen, reposisi, Pasang gyps spalk
12). Oste0tomy (Tumor Tulang)
13). Haemoroidektomi
14). Haemangioma simple
15). Fistel perineum / tumor
16). Insisi / exsisi tumor-tumor ganas
17). Skelektal traksi
18). Koreksi komportemen syadrome
19). Kelainan-kelainan sinus
20). Limfodenektomy profunda
21). Cystostomy supra publik
22). Multiple vulnus scisum
Operasi Khusus
1). Pemasangan implan /Alat imobilisasi
2). Trepanasi (Craniotomy)
3). Operasi PA
4). Reseksi usus / sambung
5). Batu saluran empedu (kholesistektomi)
6). Radical mastektomy
7). Mandibulektomy
8). Nefrektomy
9). Splenektomy
10). Hipospadia
11). Protatektomy
12). Thoracotomy
13). Amputasi / Rekonstraksi penis
14). Strumektomy
15). Rekonstruksi trauma vascular
16). Ikoreksi CTEV
17). Amputasi kaki / tangan (persendian yang besar)
18). Rekonstruksi palato plasty
19). Rekonstruksi labio plosty
20). Rekonstruksi anoplosty (Atresia Ani)
21). Tumor-tumor intra pecitoneum (intra abdomen)
22). Poroidektomy
23). Meningo celektomy
X. Tarif jasa pemeriksaan penunjang Diagnostik pemeriksaan Laboratorium dan bahan alat habis pakai (BAHP)
Hematologi
No Jenis
Pemeriksaan
Uraian
Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp.
1 Darah Lengkap
Otomatis
III
II
I
VIP
25.000
27.500
30.000
32.500
10.000
12.500
15.000
17.500
35.000
40.000
45.000
50.000
2 Darah Lengkap
Manual
III
II
I
VIP
10.000
10.000
12.500
15.000
10.000
12.500
17.500
20.000
20.000
22.500
30.000
35.000
3 Hb III
II
I
VIP
2.500
3.000
3.500
4.000
2.500
3.000
3.500
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
4 AL III
II
I
VIP
2.500
3.000
3.500
4.000
2.500
3.000
3.500
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
5 Diff Manual III
II
I
VIP
2.500
3.000
3.500
4.000
2.500
3.000
3.500
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
6 Angka Trombosit III
II
I
VIP
2.500
3.000
3.500
4.000
2.500
3.000
3.500
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
7 KED III
II
I
VIP
2.500
3.000
3.500
4.000
2.500
3.000
3.500
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
8 Malaria III
II
I
VIP
2.500
3.000
3.500
4.000
2.500
3.000
3.500
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
9 Filaria III
II
I
VIP
12.500
15.000
17.500
20.000
12.500
15.000
17.500
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
10 Morbus Hansen III
II
I
VIP
12.500
15.000
17.500
20.000
12.500
15.000
17.500
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
11 Cloting Tiome III
II
I
VIP
2.500
3.000
3.500
4.000
2.500
3.000
3.500
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
12 Bleeding Time III
II
I
VIP
2.500
3.000
3.500
4.000
2.500
3.000
3.500
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
13 Golongan Darah III
II
I
VIP
10.000
12.500
13.000
15.000
5.000
7.500
12.000
15.000
15.000
20.000
25.000
30.000
14 Gambaran Darah Tepi I 15.000 15.000 30.000
Pemeriksaaan Urin / Faeces
No Jenis Pemeriksaan Uraian
Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp.
1 Urin Rutin III
II
I
VIP
15.000
17.500
20.000
22.500
5.000
7.500
10.000
12.500
20.000
25.000
30.000
35.000
2 Faeces Rutin III
II
I
VIP
10.000
12.500
15.000
17.500
10.000
12.500
15.000
17.500
20.000
25.000
30.000
35.000
Pemeriksaan Kimia Klinik
No Jenis
Pemeriksaan
Uraian
Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp.
1 Gula Darah
Sewaktu
III
II
I
VIP
17.500
20.000
22.500
25.000
5.000
7.500
10.000
12.500
22.500
27.500
32.500
37.500
2 Gula Darah
Puasa
III
II
I
VIP
17.500
20.000
22.500
25.000
5.000
7.500
10.000
12.500
22.500
27.500
32.500
37.500
3 Gula Darah 2
Jam PP
III
II
I
VIP
17.500
20.000
22.500
25.000
5.000
7.500
10.000
12.500
22.500
27.500
32.500
37.500
4 Ureum III
II
I
VIP
17.500
20.000
22.500
25.000
5.000
7.500
10.000
12.500
22.500
27.500
32.500
37.500
5 Kreatinin III
II
I
VIP
17.500
20.000
22.500
25.000
5.000
7.500
10.000
12.500
22.500
27.500
32.500
37.500
6 Asam Urat III
II
I
VIP
17.500
20.000
22.500
25.000
5.000
7.500
10.000
12.500
22.500
27.500
32.500
37.500
7 SGOT III
II
I
VIP
17.500
20.000
22.500
25.000
5.000
7.500
10.000
12.500
22.500
27.500
32.500
37.500
8 SGPT III
II
I
VIP
17.500
20.000
22.500
25.000
5.000
7.500
10.000
12.500
22.500
27.500
32.500
37.500
9 Protein III
II
I
VIP
17.500
20.000
22.500
25.000
5.000
7.500
10.000
12.500
22.500
27.500
32.500
37.500
10 Albumin III
II
I
VIP
17.500
20.000
22.500
25.000
5.000
7.500
10.000
12.500
22.500
27.500
32.500
37.500
11 Cholesterol III
II
I
VIP
17.500
20.000
22.500
25.000
5.000
7.500
10.000
12.500
22.500
27.500
32.500
37.500
12 Trigliserida III
II
I
VIP
17.500
20.000
22.500
25.000
5.000
7.500
10.000
12.500
22.500
27.500
32.500
37.500
13 Gamma GT III
II
I
VIP
22.500
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
35.000
40.000
40.000
45.000
14 Bilirubin Total III
II
I
VIP
22.500
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
35.000
40.000
40.000
45.000
15 Bilirubin direct III
II
I
VIP
22.500
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
35.000
40.000
40.000
45.000
16 Alkali Phosphat III
II
22.500
27.500
12.500
12.500
35.000
40.000
I
VIP
27.500
30.000
12.500
15.000
40.000
45.000
17 HDL III
II
I
VIP
22.500
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
35.000
40.000
40.000
45.000
18 LDL III
II
I
VIP
22.500
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
35.000
40.000
40.000
45.000
19 CK-MB III
II
I
VIP
40.000
45.000
50.000
52.500
20.000
25.000
25.000
27.500
60.000
70.000
75.000
80.000
20 NARKOBA III
II
I
VIP
60.000
62.500
65.000
67.500
40.000
42.500
45.000
47.500
100.000
105.000
110.000
115.000
21 HCV III
II
I
VIP
22.500
27.500
30.000
32.500
12.500
12.500
15.000
17.500
35.000
40.000
45.000
50.000
22 TPHA III
II
I
VIP
25.000
27.500
30.000
32.500
15.000
17.500
20.000
22.500
40.000
45.000
50.000
55.000
23 H.PHYLORI III
II
I
VIP
30.000
32.500
35.000
37.500
10.000
12.500
15.000
17.500
40.000
45.000
50.000
55.000
24 CEA III 30.000 10.000 40.000
II
I
VIP
32.500
35.000
37.500
12.500
15.000
17.500
45.000
50.000
55.000
25 PSA III
II
I
VIP
30.000
32.500
35.000
37.500
10.000
12.500
15.000
17.500
40.000
45.000
50.000
55.000
26 HIV III
II
I
VIP
30.000
32.500
35.000
37.500
20.000
20.000
20.000
20.000
50.000
52.500
55.000
57.500
Pemeriksaan Serologi / Bakteriologi :
No Jenis Pemeriksaan Uraian Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp.
1 CRP III
II
I
VIP
22.500
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
35.000
40.000
40.000
45.000
2 ASTO III
II
I
VIP
22.500
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
35.000
40.000
40.000
45.000
3 RHEUMATOID
FACTOR
III
II
I
VIP
22.500
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
35.000
40.000
40.000
45.000
4 HbsAg III
II
I
VIP
22.500
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
35.000
40.000
40.000
45.000
5 VDRL / TPHA III
II
I
VIP
22.500
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
35.000
40.000
40.000
45.000
6 HSV 1-2 III
II
I
VIP
22.500
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
35.000
40.000
40.000
45.000
7 WIDAL III
II
I
VIP
115.000
125.000
125.000
127.500
25.000
30.000
35.000
37.500
140.000
155.000
160.000
165.000
8 DENGUE III
II
I
VIP
190.000
200.000
210.000
212.500
60.000
60.000
60.000
62.500
250.000
260.000
270.000
275.000
9 MANTOUX III 50.000 10.000 60.000
TEST II
I
VIP
55.000
60.000
62.500
15.000
15.000
17.500
70.000
75.000
80.000
10 ICT TBC III
II
I
VIP
30.000
32.500
35.000
37.500
10.000
12.500
15.000
17.500
40.000
45.000
50.000
55.000
11 SPUTUM BTA III
II
I
VIP
10.000
15.000
15.000
17.500
10.000
15.000
15.000
17.500
20.000
30.000
30.000
35.000
Pemeriksaan Khusus
No Jenis Pemeriksaan Uraian
Kelas Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rp.
1 Jamur III
II
I
VIP
22.000
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
34.500
40.000
40.000
45.000
2 Analisa Sperma III
II
I
VIP
22.000
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
34.500
40.000
40.000
45.000
3 Pemeriksaan
Gram
III
II
I
VIP
22.000
27.500
27.500
30.000
12.500
12.500
12.500
15.000
34.500
40.000
40.000
45.000
4 Gravindex Test III
II
I
VIP
15.000
17.500
20.000
22.500
5.000
7.500
10.000
12.500
20.000
25.000
30.000
35.000
Tarif pelayanan rehabilitasi medik
Fisio therapy
NO KELAS JASA SARANA JASA
PELAYANAN
JUMLAH
Rp.
1. Sederhana
III
II
I
VIP
15.000
15.000
15.000
15.000
10.000
12.000
15.000
17.000
25.000
27.000
30.000
32.000
2. Sedang
III
II
I
VIP
27.500
27.500
27.500
27.500
15.000
17.000
19.000
21.500
42.500
44.500
46.500
49.000
Keterangan Jenis Tindakan :
1. Sederhana
a. Latihan fisik
b. Diatermi
c. UKG
d. Altreairolet / infrared
e. Maseage
f. Kebal / cervicaltruksi
g. Elektroterapi
2. Sedang
a. Hydro terapi
b. Sonoterapi
c. Galeanic Medsil
d. Smeua jenis pelayanan psikososial (occupational, vocational dll).
e. Pelayanan untuk mengembalikan fungsi pendengaran dan wicara.
Tarip konsultasi Gizi
No Kelas Jasa pelayanan Jumlah
1
III
II
I
Utama
5.000
7.000
10.000
15.000
5.000
7.000
10.000
15.000
1. Tarif konsultasi rawat inap disamakan dengan tarip konsultasi rawart inap kelas III (Tiga).
2. Tarif konsultasi gizi yang berasal dari rujukan swasta disamakan dengan kelas II (dua).
3. Tarif Kosnsultasi Gizi disesuaikan dengan hari rawat inap.
Keterangan :
1. Diit diabetes konsultasi
2. Diit penyakit jantung
3. Diit penyakit hati
4. Diit rendah kalori
5. Diit rendah lemak
6. Diit rendah cholesterol/trigliserid
7. Diit rendah protein
8. Diit rendah garam
9. Diit penyakit lambung
10. Diit rendah serat / tinggi serat
11. Diit rendah purin.
Tarif Pelayanan Farmasi / Apotik
Biaya obat-obatan, barang farmasi, bahan alat habis pakai (BAHP) kesehatan ditetapkan sebesar harga pembelian
terakhir ditambah 10% untuk jasa sarana, dan 10% untuk jasa pelayanan.
RADIOLOGI/ ELEKTROMEDIK
No Kelas Jasa Sarana Jasa
pelayanan Jumlah
1
Sederhana
Kelas
III
II
I
Utama
25.000
30.000
35.000
40.000
15.000
20.000
25.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
2
Sedang
III
II
I
Utama
30.000
35.000
40.000
45.000
20.000
25.000
30.000
35.000
50.000
60.000
70.000
80.000
3
KHUSUS
III
II
I
Utama
200.000
225.000
250.000
300.000
100.000
125.000
150.000
200.000
300.000
350.000
400.000
500.000
4 Canggih
III
II
I
Utama
200.000
300.000
400.000
500.000
300.000
400.000
500.000
600.000
500.000
700.000
900.000
1.100.000
1) Tarif radiology rawat jalan sama dengan tarif sejenis pada rawat inap kelas III Bila dengan rujukan swasta
sama dengan kelas II
2) Pemeriksaan dengan cito ditambah 25%.
3) Jasa pelayanan sudah termasuk jasa baca hasil radiologi oleh dokter
1. RADIOLOGI
a. Sederhana
1. Dental
2. Thoraks
3. Abdomen
4. Ekstremitas atas
4.1 Hunerus
4.2 Antebrachi
4.3 Manus
4.4 Clavicula / scapula
4.5 Wrist joint
4.6 Cubiti
5. Ektremitas bawah
5.1. Femur
5.2. Genu
5.3. Cruris
5.4. Pedis
5.5. Ankle joint
6. Pelvis
b. Sedang
1. Kepala (Orbita, SPN, TMJ, Mastoid)
2. Vertebra cervical
3. Vertebra lumbal
4. Vertebra thoracal
5. Abdomen 3 posisi
6. Mamografi
7. USG
8. Pelvimetri
9. Survey tulang A (untuk tiap jenis dari ekstremitas atas dan bawah kanan dan kiri, pelvis, sendi-sendi
bahu kiri/kanan, thorax)
10. Tomografi
11. Foto fundus mata
12. Foto Penerama Gigi
c. Canggih
1. Bone survey
2. BNO / IVP
3. Cystografi
4. Colon inloop
5. Urettrografi
6. HSG
7. OMD
8. Choleystografi
9. Fistulografi
10. Oesophagografi
11. Corabalisa
2. ELEKTROMEDIK
a. Sederhana
1. ECG (Electro Cardiografi)
2. Stop’s Master Test (kardiologi)
3. Diatemi
4. Pemeriksaan Visus (Mata)
b. Sedang
1. Pemeriksaan fundus mata
2. Tonometei mata
3. Eletro Enacephalografi (EEG)
4. Elektor Myelografi (EMG)
5. Audiometri
6. Impedance audiometric
VII. TARIF PERAWATAN JENAZAH
1. Perawatan
No. Uraian Jasa Sarana Jasa pelayanan Jumlah
a.
b.
Perawatan jenazah
Penyimpanan jenazah/ hari
30.000
30.000
100.000
20.000
130.000
50.000
2. Konservasi / pengawetan dengan formalin
No. Uraian Jasa Sarana Jasa pelayanan Jumlah
1 Pengawetan dengan formalin 100.000 250.000 350.000
3. Bedah Mayat
No. Uraian Jasa Sarana Jasa pelayanan Jumlah
1
Umum
100.000
500.000
600.000
Untuk kepentingan penyidikan biaya dibebankan pada Pemda Cq. RSUD Nabire
VIII. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
1. VISUM Et REPERTUM
No. Uraian Jasa Sarana Jasa
pelayanan Jumlah
1
2
Visum luar
Visum tindakan Khusus
20.000
25.000
50.000
75.000
70.000
100.000
IX. PEMAKAIAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH
No. U r a i a n Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan Jumlah
1. Ambulance ≤ 5 KM dari RS 30.000 20.000 50.000
Pemakaian selebihnya 5.000 / km 65 % 35 % 100 %
2. Mobil jenazah ≤ 5 dari RS 30.000 20.000 50.000
Pemakaian selebihnya 5.000 / km 65 % 35 % 100 %
X. PEMAKAIAN GAS OKSIGEN dan GAS MEDIS LAINNYA
No. U r a i a n Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan Jumlah
1. Oksigen Tabung Besar 45.000 30.000 75.000
2. Oksigen Tabung Kecil 25.000 15.000 40.000
3. Oksigen per jam 5.000 3.000 8.000
4. Oksigen pada mobil ambulans/jam 5.000 3.000 8.000
* Untuk Gas Medis lainnya menyesuaikan dengan tarif gas medis oksigen
* Jasa pelayanan oksigen di peruntukkan : 1. petugas instalasi oksigen 50 %
2. petugas perawatan 50 %
XI. LAIN-LAIN
No. U r a i a n Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan Jumlah
1. Surat – Surat keterangan 3.000 2.000 5.000
2. Surat Keterangan Kesehatan 5.000 15.000 20.000
3. Kartu Berobat Baru 4.000 3.000 7.000
4. Status Rawat Inap 7.000 8.000 15.000
1) Tarif Khusus WNA 2 x tarif pasien umum.
2) Semua tarif pemeriksaan, tindakan medik / teraphy yang belum tercantum dalam peraturan ini akan
disesuaikan dengan tarif pemeriksaan / tindakan yang setara.
3) Pasien ASKES dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4) Bagi Penderita atau instansi yang mengadakan perjanjian kerjasama dengan RSUD Nabire / Dinas
Kesehatan ditentukan sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak
BUPATI NABIRE,
CAP/TTD
ISAIAS DOUW
Untuk salinan yang sah sesuai dengan aslinya;
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NABIRE
KEPALA BAGIAN HUKUM,
DEREK KAMBUAYA, SH
PEMBINA
NIP. 19671222 199610 1001
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE
NOMOR 5 TAHUN 2010
TANGGAL 1 OKTOBER 2010
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN PERBULAN
A. Rumah Tinggal Rp. 2.500,-
B. Kegiatan Usaha
1. Hotel / Penginapan :
a. Hotel Rp. 90.000,-
b. Penginapan Rp. 20.000,-
2. Restoran / Rumah Makan dan sejenisnya
a. Kecil Rp. 10.000,-
b. Sedang Rp. 15.000,-
c. Besar Rp. 20.000,-
3. Perusahaan Tehnik / Bengkel :
a. Bengkel Kecil Rp. 25.000,-
b. Bengkel Besar Rp. 50.000,-
4. Perusahaan Angkutan / Gudang Rp. 50.000,-
5. Home Industri (Industri Rumah Tangga) Rp. 20.000,-
6. Perusahaan Jasa / Bank Rp. 30.000,-
C. Toko
a. Toko Kecil Rp. 50.000,-
b. Toko Sedang Rp. 30.000,-
c. Toko Besar Rp. 10.000,-
D. Kantor Dinas, Jawatan, Instansi Pemerintah Sipil dan
TNI / POLRI Rp. 30.000,-
E. Asrama Pelajar / Mahasiswa, Sekolah Pemeritah
dan Swasta Rp. 20.000,-
F. Lain – lain :
a. Salon Rp. 10.000,-
b. Apotik Rp. 20.000,-
c. Bilyard Rp. 20.000,-
d. Warung Makan Rp. 20.000,-
e. Usaha Kecil lainnya Rp. 10.000,-
BUPATI NABIRE,
CAP/TTD
ISAIAS DOUW
Untuk salinan yang sah sesuai dengan aslinya;
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NABIRE
KEPALA BAGIAN HUKUM,
DEREK KAMBUAYA, SH
PEMBINA
NIP. 19671222 199610 1001
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE
NOMOR 5 TAHUN 2010
TANGGAL 1 OKTOBER 2010
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN
BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL
JENIS PELAYANAN WNI
( Rp )
WNA
( Rp )
1 2 3 4
1.
2.
3.
4
5.
6.
7.
Kartu Keluarga (KK).
Orang Asing Tinggal Tetap.
KTP.
Akta Perkawinan
a. Pencatatan Perkawinan :
(1) Dalam Kantor.
(2) Luar Kantor.
b. Kutipan Akta Perkawinan.
c. Pencatatan Perkawinan yang melebihi Jangka Waktu Satu bulan
sejak tanggal Pengesahan Agama.
d. Kutipan Akta Perkawinan Kedua dan seterusnya.
e. Salinan Akta Perkawinan.
f. Pelaporan Penerbitan tanda bukti pelaporan WNI mengenai
perkawinan yang terjadi di Luar Negeri.
Akta Perceraian
a. Pencatatan dan Penerbitan kutipan akta perceraian.
b. Pencatatan perceraian yang melebihi jangka waktu satu bulan
sejak tanggal keputusan pengadilan.
c. Kutipan Akta Perceraian Kedua dan seterusnya.
d. Salinan Akta Perceraian.
e. Mutasi Data karena perceraian.
Akta Kematian
a. Pencatatan dan Penertiban Kutipan Akta Kematian.
b. Kutipan Akta Kematian Kedua dan Seterusnya.
c. Salinan Akta Kematian.
d. Pelaporan dan Penertiban tanda bukti Pelayanan WNI mengenai
Kematian yang terjadi diluar Negeri.
Akta Pengakuan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengakuan Anak.
a. Pencatatan dan Penertiban Kutipan Akta Pengakuan Anak.
b. Pencatatan Pengesahan Anak.
c. Kutipan Akta Pengakuan Anak Kedua dan seterusnya.
d. Salinan Akta Pengakuan anak.
e. Akta Ganti Nama bagi Warga Negara Asing Mutasi dan karena
ganti nama.
f. Pencatatan Pengangkatan Anak.
g. Pencatatan dan Pengangkatan Anak yang melebihi jangka waktu 1
(satu) bulan sejak tanggal keputusan dari Pengadilan Negeri.
25.000,-
-
30.000,-
50.000,-
100.000,-
20.000,-
75.000,-
20.000,-
10.000,-
100.000,-
100.000,-
50.000,-
50.000,-
50.000,-
5.000,-
10.000,-
5.000,-
5.000,-
25.000,-
25.000,-
20.000,-
20.000,-
50.000,-
-
50.000,-
50.000,-
50.000,-
50.000,-
100.000,-
100.000,-
150.000,-
50.000,-
100.000,-
50.000,-
25.000,-
150.000,-
150.000,-
-
50.000,-
150.000,-
20.000,-
20.000,-
10.000,-
10.000,-
-
50.000,-
50.000,-
35.000,-
100.000,-
25.000,-
100.000,-
100.000,-
BUPATI NABIRE,
CAP/TTD
ISAIAS DOUW
Untuk salinan yang sah sesuai dengan aslinya;
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NABIRE
KEPALA BAGIAN HUKUM,
DEREK KAMBUAYA, SH
PEMBINA
NIP. 19671222 199610 1001
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE
NOMOR 5 TAHUN 2010
TANGGAL 1 OKTOBER 2010
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT
1. Besarnya Tarif Retribusi ditetapkan sebagai berikut :
a. Penguburan Mayat/Jenazah :
a1. Orang Dewasa Rp.20.000,-
a2. Anak-anak dibawah 15 Tahun Rp.10.000,-
a3. Pemasangan plakat Rp.5.000,-
b. Penggunaan Kendaraan Jenazah/Ambulance.
b1. Mobil Jenazah/Ambulance dalam Kota Rp.30.000,-
b2. Mobil Jenazah/Ambulance Luar Kota Rp. 30.000,- + Rp. 500,-/KM
BUPATI NABIRE,
CAP/TTD
ISAIAS DOUW
Untuk salinan yang sah sesuai dengan aslinya;
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NABIRE
KEPALA BAGIAN HUKUM,
DEREK KAMBUAYA, SH
PEMBINA
NIP. 19671222 199610 1001
LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE
NOMOR 5 TAHUN 2010
TANGGAL 1 OKTOBER 2010
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
Tarif retribusi parkir di tepi jalan umum adalah sebagai berikut :
c. Parkiran Harian :
1) Bus, Truck, Mobil barang atau kendaraan sejenis, sebesar Rp.3.000,- (tiga ribu rupiah);
2) Mini bus, Mini Truck, Colt Station Wagon, Sedan, Jeep dan kendaraan sejenis, sebesar
Rp.2.000,- (dua rupiah);
3) Sepeda Motor,sebesar Rp.1.000,- (seribu rupiah);
4) Sepeda atau kendaraan tidak bermotor, sebesar Rp.500,- (lima ratus rupiah).
d. Parkir Berlangganan :
1) Kendaraan bermotor roda empat atau lebih, sebesar Rp. 240.000,- (dua ratus empat puluh ribu
rupiah)/Tahun
2) Kendaraan bermotor roda dua, sebesar Rp.120.000,- (seratus dua puluh ribu rupiah) / Tahun
BUPATI NABIRE,
CAP/TTD
ISAIAS DOUW
Untuk salinan yang sah sesuai dengan aslinya;
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NABIRE
KEPALA BAGIAN HUKUM,
DEREK KAMBUAYA, SH
PEMBINA
NIP. 19671222 199610 1001
LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE
NOMOR 5 TAHUN 2010
TANGGAL 1 OKTOBER 2010
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
PELAYANAN PASAR
Lokasi Jenis Bangunan Luas Tarif
1 2 3 4
Pasar Kelas I a. Kios Semi
Permanen
Permanen
3m x 4m
3m x 4m
30.000 Per bulan
b. Kios Semi
Permanen
Permanen
3m x 4m
3m x 4m
1.000 per hari
c. Pelataran 1m x 1m 500 per hari
Pasar Kelas II a. Kios Semi
Permanen
Permanen
3m x 4m
3m x 4m
15.000 Per bulan
b. Los Semi
Permanen
Permanen
3m x 4m
3m x 4m
500 per hari
c. Pelataran 1m x 1m 200 per hari
BUPATI NABIRE,
CAP/TTD
ISAIAS DOUW
Untuk salinan yang sah sesuai dengan aslinya;
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NABIRE
KEPALA BAGIAN HUKUM,
DEREK KAMBUAYA, SH
PEMBINA
NIP. 19671222 199610 1001
LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE
NOMOR 5 TAHUN 2010
TANGGAL 1 OKTOBER 2010
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR SEKALI PENGUJIAN
a. Mobil Bus:
Administratif …………………………………… Rp. 20.000,-
Jasa Pengujian ……………………………….... Rp. 150.000,-
Pengelolaan Nomor ……………………………. Rp. 10.000,-
Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping …....... Rp. 25.000,-
Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel …………..... Rp. 20.000,-
Buku Uji ……………………………………….. Rp. 20.000,-
b. Mobil Barang.
Administratif ………………………………….... Rp. 20.000,-
Jasa Pengujian …………………………………. Rp. 175.000,-
Pengelolaan Nomor ……………………………. Rp. 10.000,-
Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping ……... Rp. 15.000,-
Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel ……………. Rp. 10.000,-
Buku Uji ……………………………………...... Rp. 20.000,-
c. Mobil Penumpang.
- Administratif ……………………………………. Rp. 20.000,-
- Jasa Pengujian …………………………………. Rp. 150.000,-
- Pengelolaan Nomor ……………………………. Rp. 7.500,-
- Pembuatan, Pemasangan Tanda samping …….. Rp. 7.500,-
- Tanda Uji, Baut, Kawat, dan Segel …………..... Rp. 7.500,-
- Buku Uji ……………………………………...... Rp. 20.000,-
d. Kereta Gandengan :
Administratif …………………………………… Rp. 20.000,-
Jasa Pengujian …………………………………. Rp. 250.000,-
Pengelolaan Nomor ……………………………. Rp. 20.000,-
Pembuatan, Pemasangan Tanda samping ……... Rp. 25.000,-
Tanda Uji, Baut, Kawat, dan Segel ……………. Rp. 25.000,-
Buku Uji ……………………………………….. Rp. 20.000,-
e. Kereta Tempelan :
Administratif …………………………………… Rp. 20.000,-
Jasa Pengujian …………………………………. Rp. 250.000,-
Pengelolaan Nomor ……………………………. Rp. 20.500,-
Pembuatan, Pemasangan Tanda samping ……... Rp. 25.500,-
Tanda Uji, Baut, Kawat, dan Segel ……………. Rp. 25.500,-
Buku Uji ……………………………………….. Rp. 20.000,-
f. Kendaraan Khusus:
Administratif …………………………………… Rp. 20.000,-
Jasa Pengujian …………………………………. Rp. 200.000,-
Pengelolaan Nomor ……………………………. Rp. 20.500,-
Pembuatan, Pemasangan Tanda samping ……... Rp. 20.500,-
Tanda Uji, Baut, Kawat, dan Segel ……………. Rp. 20.500,-
Buku Uji ……………………………………….. Rp. 20.000,-
BUPATI NABIRE,
CAP/TTD ISAIAS DOUW
Untuk salinan yang sah sesuai dengan aslinya;
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NABIRE
KEPALA BAGIAN HUKUM,
DEREK KAMBUAYA, SH
PEMBINA
NIP. 19671222 199610 1001
LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE
NOMOR 5 TAHUN 2010
TANGGAL 1 OKTOBER 2010
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
BIAYA CETAK PETA
a. Cetak Peta
- Ukuran Ao (1 x 1,2 M) Rp 150.000,00/lembar
- Ukuran A1 (1 x 0,6 M) Rp 120.000,00/lembar
- Ukuran A2 (0,5 x 0,5 M) Rp 90.000,00/lembar
- Ukuran A3 (0,5 x 0,3 M) Rp 60.000,00/lembar
- Ukuran A4 (0,25 x 0,3 M) Rp 30.000,00/lembar
b. Proses Digitasi Peta
- Ukuran Peta Topografi/rupa bumi Rp 400.000/file
(60 x) 60 cm ) Minimal 5 layer
- Tambahan perlayer Rp 50.000/file
- Editing peta yang sudah ada Rp 50.000/file
c. Copy Data Digital Peta Dasar
- Peta Kabupaten, Skala 1 : 100.000 Rp 350.000/keping
Atau Peta 1 : 50.000 atau Peta
1 : 25.000 (CD ROM)
- Peta Skala 1 :10.000 atau 1 : 5000 Rp 200.000/keping
(CD ROM)
- Peta Tematik dan Turunan (CD ROM) Rp 150.000/keping
BUPATI NABIRE,
CAP/TTD ISAIAS DOUW
Untuk salinan yang sah sesuai dengan aslinya;
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NABIRE
KEPALA BAGIAN HUKUM,
DEREK KAMBUAYA, SH
PEMBINA
NIP. 19671222 199610 1001
LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE
NOMOR 5 TAHUN 2010
TANGGAL 1 OKTOBER 2010
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS
a. Jasa penyedotan sebesar Rp. 50.000,- (Dua puluh ribu rupiah) per M³.
b. Jasa pembuangan sebesar Rp. 6.500,- (Enam ribu lima ratus rupiah) per M³.
BUPATI NABIRE,
CAP/TTD
ISAIAS DOUW
Untuk salinan yang sah sesuai dengan aslinya;
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NABIRE
KEPALA BAGIAN HUKUM,
DEREK KAMBUAYA, SH
PEMBINA
NIP. 19671222 199610 1001
LAMPIRAN X PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE
NOMOR 5 TAHUN 2010
TANGGAL 1 OKTOBER 2010
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
PELAYANAN TERA/TERA ULANG
NO JENIS UTTP
PER KAPASITAS
UANG TERA
( Rp. )
SERVICE
( Rp. )
REPARASI
( Rp. )
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
a. Anak Timbangan Biasa
b. Anak Timbangan Halus
c. Miligram
d. Takaran Basah/ Kering
e. Meteran
Timbangan Meja
Dacin Logam
a. 10 Kg s/d 25 Kg
b. 50 Kg s/d 110 Kg
Timbangan BBI
a. Sampai dengan 25 Kg
b. Lebih dari 25 Kg s/d 50 Kg
c. 150 Kg s/d 500 Kg
d. Sampai dengan 1000 Kg
Timbangan Sentisimal
a. Sampai dengan 150 Kg
b. 300 Kg s/d 500 Kg
c. 1000 Kg s/d 3000 Kg
Timbangan Pegasan
a. 1 Kg s/d 25 Kg
b. Lebih dari 25 Kg s/d 150 Kg
c. Lebih dari 150 Kg s/d 500 Kg
d. Lebih dari 500 Kg s/d 3000 Kg
Timbangan Elektronik
a. Sampai dengan 25 Kg
b. Lebih dari 25 Kg s/d 150 Kg
c. Lebih dari 150 Kg s/d 500 Kg
d. Lebih dari 500 Kg s/d 2000 Kg
Timbangan Jembatan
a. Sampai dengan 60 Ton
Conveyor Belt Seale
a. Sampai dengan 100 Ton/h
b. Lebih dari 100 Ton/h s/d 500 Ton/h
c. Lebih dari 500 Ton/h
Meter Kadar air
700,-
1.500,-
1.500,-
1.000,-
1.000,-
3.000,-
3.000,-
4.500,-
6.000,-
9.000,-
16.000,-
25.000,-
9.000,-
16.000,-
25.000,-
6.000,-
9.000,-
16.000,-
25.000,-
15.000,-
45.000,-
60.000,-
120.000,-
Kapasitas X
Rp.6.000,-
150.000,-
300.000,-
450.000,-
7.500,-
-
-
-
-
-
25.000,-
25.000,-
50.000,-
25.000,-
30.000,-
75.000,-
100.000,-
60.000,-
90.000,-
120.000,-
25.000,-
35.000,-
75.000,-
100.000,-
25.000,-
50.000,-
75.000,-
100.000,-
750.000,-
250.000,-
500.000,-
750.000,-
15.000,-
-
-
-
-
-
50.000,-
50.000,-
90.000,-
50.000,-
60.000,-
120.000,-
150.000,-
90.000,-
120.000,-
150.000,-
50.000,-
90.000,-
120.000,-
150.000,-
50.000,-
100.000,-
150.000,-
200.000,-
1.250.000,-
500.000,-
750.000,-
1.250.000,-
25.000,-
NO JENIS UTTP
PER KAPASITAS
UANG TERA
( Rp. )
SERVICE
( Rp. )
REPARASI
( Rp. )
1 2 3 4 5
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Timbangan Kwadran
a. 1 Kg s/d 25 Kg
b. Lebih dari 25 Kg s/d 150 Kg
Timbangan Cepat ( TC )
a. 25 Kg s/d 150 Kg
b. 500 Kg s/d 3000 Kg
Neraca Emas / Obat
a. Sampai dengan 1 Kg
b. Lebih dari 5000 Liter
Tangki Ukur Gerak ( TUM )
a. Sampai dengan 5000 Liter
b. Lebih dari 5000 Liter
Meter Arus Kerja ( MAK )
Pompa Ukur BBM ( SPBU )
Tangki Ukur Silinder Tegak
a. Sampai dengan 500 Liter
b. Lebih dari 500 Liter
Pencap Kartu Otomatis
Belanja Ukur
Meter Listrik
a. 1 Fasa
b. 3 Fasa
3.000,-
9.000,-
11.250,-
31.250,-
15.000,-
18.000,-
30.000,-
40.000,-
70.000,-
50.000,-
100.000,-
400.000,-
4.500,-
4.000,-
300,-
1.500,-
17.000,-
30.000,-
90.000,-
120.000,-
30.000,-
45.000,-
350.000,-
500.000,-
350.000,-
750.000,-
3.500.000,-
5.500.000,-
-
-
-
-
30.000,-
90.000,-
120.000,-
150.000,-
50.000,-
70.000,-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BUPATI NABIRE,
CAP/TTD
ISAIAS DOUW
Untuk salinan yang sah sesuai dengan aslinya;
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NABIRE
KEPALA BAGIAN HUKUM,
DEREK KAMBUAYA, SH
PEMBINA
NIP. 19671222 199610 1001
LAMPIRAN XI PERATURAN DAERAH KABUPATEN NABIRE
NOMOR 5 TAHUN 2010
TANGGAL 1 OKTOBER 2010
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI
Tarif ditetapkan sebesar 2% (dua persen) dari nilai jual objek pajak yang digunakan sebagai
dasar perhitungan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) menara telekomunikasi.
BUPATI NABIRE,
CAP/TTD ISAIAS DOUW
Untuk salinan yang sah sesuai dengan aslinya;
a.n. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN NABIRE
KEPALA BAGIAN HUKUM,
DEREK KAMBUAYA, SH
PEMBINA
NIP. 19671222 199610 1001