KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

FAKULTAS KEDOKTERAN

Jl. Adisucipto Penfui Kotak Pos, 104 Kupang 85001, NTT

Tlp. 881972; Fax.0380881972Website http://www.undana.ac.id E-mail:meufkundana@co.id

Nomor : /UNI5.16.1/KM/2015

Lampiran : -

Perihal : Permohonan Ethical Clearance

Kepada

Yth. Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana

di-

Kupang

Dengan hormat,

Sehubungan dengan usulan penelitian dalam rangka penyelesaian program studi S1 Kedokteran

Umum FK Undana atas nama mahasiswa/i:

Nama : Irvan Josua Blegur

Nim : 11080012008

Semester : VIII (Delapan)

Maka dengan ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu memberikan persetujuan ethical clearance

terhadap penelitian tersebut dengan judul:

Hubungan Antara Riwayat Miopia Di Keluarga Dan Lama Aktivitas Membaca Buku Cetak

Dalam Jarak Dekat Dengan Kejadian Miopia Pada Mahasiswa FK Undana Angkatan 2011-

2014.

Demikian penyampaian kami, atas bantuan dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

an. Dekan

Pembantu Dekan Bidang Akademik

dr. S. M. J. Koamesah, MMR, MMPK

NIP. 19611016 198903 1 007