Lampiran 5

227

Lampiran 5

228

LAMPIRAN I

SURAT EDARAN BANK INDONESIA

NOMOR 15/16/DInt TAHUN 2013

PERIHAL

PELAPORAN KEGIATAN LALU LINTAS

DEVISA BERUPA REALISASI DAN POSISI

UTANG LUAR NEGERI

SURAT PENUNJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

dalam hal ini bertindak dalam jabatannya dan oleh karena itu mewakili

............ (direksi) ............ dan dengan demikian mewakili ............ (perusahaan)

............ berdasarkan ............ (anggaran dasar perusahaan) ............

menunjuk:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Sebagai Penanggung Jawab 1

dan:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Sebagai Penanggung Jawab 2

KHUSUS

untuk dan atas nama ............ (nama perusahaan) ............ untuk dicatatkan di

Bank Indonesia sebagai pejabat/petugas yang bertanggung jawab untuk:

1. melaporkan utang luar negeri ............ (nama perusahaan) ............; dan

229

2. memberikan informasi/keterangan baik dalam bentuk dokumen baru atau

keterangan lisan yang berkaitan dengan utang luar negeri ............ (nama

perusahaan) ............

kepada Bank Indonesia sesuai dengan Peraturan Bank Indonesia No.

14/21/PBI/2012 tanggal 21 Desember 2012 tentang Pelaporan Kegiatan Lalu

Lintas Devisa dan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/ /DInt tanggal

............ 2013.

....................., ...............................

Yang ditunjuk,

Yang menunjuk,

............................... ............................... ...........................

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)

KEPALA DEPARTEMEN INTERNASIONAL

JEFFREY KAIRUPAN

230

LAMPIRAN II

SURAT EDARAN BANK INDONESIA

NOMOR 15/16/DInt TAHUN 2013

PERIHAL

PELAPORAN KEGIATAN LALU LINTAS

DEVISA BERUPA REALISASI DAN POSISI

UTANG LUAR NEGERI

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

dalam hal ini bertindak dalam jabatannya dan oleh karena itu mewakili

............ (direksi) ............ dan dengan demikian mewakili ............ (perusahaan)

............ berdasarkan ............ (anggaran dasar perusahaan) ............

menunjuk:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

KHUSUS

untuk dan atas nama ............ (nama perusahaan) ............ untuk dicatatkan di

Bank Indonesia sebagai pejabat/petugas yang bertanggung jawab untuk:

1. melaporkan utang luar negeri ............ (nama perusahaan) ............; dan

2. memberikan informasi/keterangan baik dalam bentuk dokumen atau

keterangan lisan yang berkaitan dengan utang luar negeri ............ (nama

perusahaan) ............

kepada Bank Indonesia sesuai dengan Peraturan Bank Indonesia No.

14/21/PBI/2012 tanggal 21 Desember 2012 tentang Pelaporan Kegiatan Lalu

231

Lintas Devisa dan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/ /DInt tanggal

............ 2013.

....................., ...............................

Yang ditunjuk,

Yang menunjuk,

............................... ............................... ...........................

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)

KEPALA DEPARTEMEN INTERNASIONAL

JEFFREY KAIRUPAN

232