LAMPIRAN 1

KUESIONER KONSEP DIRI dan

ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL)

KUESIONER

Oleh :

Jein Sulastri

Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi Keperawatan

Universitas Kristen Satya Wacana

Salatiga

2012

Kata Pengantar

Angket ini diajukan untuk penulisan skripsi kepada Fakultas Ilmu Kesehatan

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Kristen Satya Wacana guna

memenuhi salah satu dari persyaratan-persyaratan untuk mencapai gelar sarjana

Keperawatan.

Nama : Jein Sulastri

Nim : 462007079

Fakultas : Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana.

Perkenankanlah saya untuk memohon bantuan anda dalam menjawab

setiap nomor dari daftar pernyataan/pertanyaan yang telah disediakan. Peneliti

meminta kesediaan anda untuk meluangkan waktu sejenak mengisi daftar

kuesioner sebagai data dalam penelitian ini. Selanjutnya peneliti mengharapkan

bahwa jawaban yang anda berikan merupakan jawaban yang sesungguhnya dari

pertanyaan/pernyataan yang telah disediakan.

Namun, mohon diketahui bahwa hasil data ini tidak mempengaruhi kondisi

apapun dari diri anda karena jawaban yang anda berikan, semuanya adalah Benar.

Selanjutnya penulis mengharapkan bahwa jawaban yang anda berikan merupakan

jawaban yang sesungguhnya dari pertanyaan/pernyataan yang telah disediakan.

Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih atas kerja sama dan

kesediaanya meluangkan waktu dalam membantu kelancaran penyusunan data ini.

Tuhan Memberkati kita semua.

Hormat saya,

Jein Sulastri

Petununjuk Pengisian Angket

1. Berikut ini terdapat 60 pernyataan.

2. Anda diminta untuk menjawab semua pertanyaan/pernyataan dalam angket

ini tanpa ada yang terlewati.

3. Pilihlah salah satu jawaban yang ada dengan tanda silang (X) pada salah satu

kotak yang tersedia.

4. Jika anda ingin mengganti jawaban yang sudah dijawab sebelumnya, maka

coret jawaban yang anda pilih.

Pilihan jawaban terdiri dari:

Ya : bila jawaban anda YA dengan pernyataan

Kadang-kadang : bila jawaban anda KADANG-KADANG dengan

pernyataan.

Tidak : bila Jawaban anda TIDAK dengan pernyataan

5. Anda cukup memilih salah satu (1) jawaban saja yang memang benar-benar

menggambarkan keadaan diri anda dengan cara member silang (X) dari tiga

alternatif jawaban yang tersedia.

Contoh:

NO PERNYATAAN YA KADANG-

KADANG TIDAK

1. Saya memiliki postur tubuh

yang bagus dipandang. X

6. Apabila anda ingin merubah jawaban yang anda pilih, berilah tanda (=) pada

tanda silang (X) pilihan anda.

Contoh:

NO PERNYATAAN

Pilihan Jawaban

YA KADANG-

KADANG TIDAK

1. Saya memiliki postur tubuh

yang bagus dipandang. X

X

7. Dalam hal ini, tidak ada penilaian tentang baik atau buruk juga benar atau

salah. Anda sepenuhnya bebas menentukan pilihan, asalkan itu benar dan

sesuai dengan diri anda.

8. Selamat mengerjalakan dan terima kasih. Tuhan Memberkati

IDENTITAS DIRI

Sebelum anda mengisi Pertanyaan/Pernyataan berikut, isilah identitas anda di

bawah ini:

Inisial :

Jenis Kelamin :

Usia :

Pendidkan :

Suku :

ANGKET 1

NO PERNYATAAN

Pilihan Jawaban

YA KADANG-

KADANG TIDAK

1. Saya sadar bahwa saya diciptakan baik.

2. Saya tidak pernah menyesal dengan kesalahan-kesalahan yang saya buat.

3. Saya menyadari bahwa saya berbeda dengan orang lain.

4. Saya tidak mempunyai kemampuan yang sama dengan orang lain.

5. Saya bisa mengenali kelebihan dan kelemahan saya.

6. Saya bisa mengontrol dan menjaga emosi saya dengan baik.

7. Saya seorang perempuan/laki-laki.

8. Saya sering berpikir jika saya tidak pantas menjadi seorang laki-laki/perempuan.

9. Saya merasa bahwa diri saya berarti bagi orang lain.

10. Saya ingin menjadi orang yang dikagumi oleh orang lain.

11. Saya mudah putus asa saat menghadapi masalah.

12. Saya bisa memahami lingkungan saya.

13. Saya menyadari bahwa keberadaan saya di tempat ini membuat keluarga saya malu.

14. Saya bisa mengontrol dan menjaga emosi

dengan baik.

15. Kadang-kadang saya melakukan hal-hal yang buruk.

16. Saya menyadari bahwa saya seorang yang menarik.

17. Penampilan saya kuno atau tidak menarik.

18. Saya merasa puas dengan tinggi badan saya sekarang.

19. Saya merasa tinggi badan saya kurang ideal.

20. Saya merasa puas dengan berat badan saya sekarang.

21. Saya merasa tidak nyaman dengan berat badan saya saat ini.

22. Saya adalah pribadi yang menyenangkan dalam bergaul.

23. Seringkali, saya merasa ragu-ragu dengan apa yang akan saya lakukan.

24. Saya merasa nyaman dengan kepribadian yang saya miliki.

25. Saya selalu berusaha keras untuk mencapai tujuan, tidak mudah menyerah dan putus asa.

26. Saya mudah putus asa.

27. Saya bangga dengan diri saya.

28. Saya bangga menjadi warga negara Indonesia.

29. Saya merasa tidak memiliki kemampuan yang dapat dibanggakan.

30. Saya tahu bahwa berbohong itu dosa.

31. Keberadaan saya dalam keluarga sangat penting.

32. Saya merasa terasing di tengah-tengah keluarga saya.

33. Dalam keluarga pendapat saya selalu di hargai.

34. Di rumah tidak ada yang memperhatikan saya.

35. Saya mampu membantu ekonomi keluarga saya.

36. Saya merasa terbebani dengan pekerjaan-pekerjaan di rumah.

37. Saya dapat bekerjasama dengan orang lain dalam kelompok.

38. Saya tidak menyukai kerja kelompok.

39. Saya suka menolong orang lain.

40. Ketika saya marah, saya mengeluarkan kata-kata kasar (yang tidak layak diucapkan).

41. Saya suka mengikuti kegiatan ruangan.

42. Saya merasa bahwa saya adalah orang yang sering mengecewakan orang lain.

Sumber : Diadaptasi dari skala konsep Suliswati (2005). & Kusumawati, F. and

Hatono, Y. (2010).

ANGKET II

NO PERTANYAAN Pilihan Jawaban

Tidak Sama sekali

Dengan Bantuan

Saya Sendiri

1. Dapat mandi secara mandiri.

2. Mampu menyikat gigi sendiri.

3. Dapat memakai baju sendiri.

4. Dapat berpakaian dengan baik seperti memasang kancing baju, dan memakai alas kaki.

5. Mampu membersihkan diri sendiri setelah BAB dan BAK.

6. Mengambil makanan dan minuman sendiri.

7. Mampu mencuci piring dan gelas sendiri.

8. Mampu jalan-jalan, olaraga sekitar luar.

9. Dapat menyeberang jalan sendiri.

10. Mampu melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu halaman.

11. Mampu membersihkan tempat tidur sendiri.

12. Mampu mengurus uang sendiri ketika keluar.

13. Mengenal mata uang dan jumlah nominal uang.

14. Mampu minum obat sendiri.

15. Dapat mengenal jenis obat yang diminum?

16. Dapat mencuci baju sendiri.

17. Berjalan sendiri menggunakan kendaraan umum atau mobil pribadi.

18. Bisa pergi sendiri ke tempat umum.

Sumber : Diadaptasi dari Skala Instrumental Activity of Daily Living Graf, C. 2007.

Selamat Mengerjakan…(_^_\\\\

81

LAMPIRAN 2

DATA MENTAH SKALA KONSEP DIRI dan ACTIVITY OF

DAILY LIVING (ADL)

81

Data Mentah Skala Konsep Diri

2 3 3 2 2 1 3 1 2 2 2 2 1 3 1 3 2 1 2 2

3 3 3 3 2 3 2 1 2 2 3 2 2 3 3 3 2 3 3 3

3 3 1 3 2 2 3 2 3 3 3 2 1 3 3 3 2 2 3 3

3 2 1 3 2 3 3 3 3 2 1 2 1 3 1 2 3 2 2 1

3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 1 3 3 3 3 1 3 3

2 2 1 3 3 2 2 1 1 2 3 2 1 3 2 1 2 3 3 1

3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 2 3 2 3 1

3 3 3 2 3 2 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 1

2 1 2 2 3 2 1 2 1 2 2 3 3 3 2 2 1 3 2 1

2 2 3 3 2 2 1 1 3 2 2 1 1 3 2 2 2 2 3 1

3 3 2 3 2 3 2 3 2 2 3 3 2 2 3 3 3 3 3 2

3 3 2 3 3 2 3 1 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 3 3

3 2 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2

1 3 1 3 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2

3 3 2 2 1 1 2 3 3 3 2 3 1 3 3 2 2 2 3 2

1 3 3 2 1 2 3 3 2 3 2 3 2 3 3 2 2 2 3 2

3 3 3 2 2 3 1 1 3 3 3 2 2 3 2 3 1 2 2 2

3 3 2 3 2 2 2 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 1 3 1

82

2 3 2 2 1 2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 2 2 1 2 2

3 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2

3 3 1 3 1 1 1 1 3 2 2 1 1 2 1 2 2 2 3 1

2 3 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1

2 3 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 3 2 3

2 1 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 3 1 2 2

2 3 2 2 1 1 2 2 3 2 1 3 2 2 2 2 3 2 2 2

2 1 2 2 1 1 1 2 3 2 2 2 1 3 1 2 2 1 2 1

2 3 2 2 1 2 2 2 3 2 1 3 1 2 2 2 2 1 2 1

2 2 1 2 1 1 1 2 2 3 2 3 3 3 2 2 1 1 2 2

3 2 2 3 2 1 1 1 3 2 1 2 3 3 3 3 1 1 2 1

2 2 2 2 1 1 2 2 3 3 2 3 1 2 2 2 2 1 2 1

3 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 3 3 3 2 2 3 2 3 1

83

Data Mentah Skala Activity of Daily Living (ADL)

3 2 3 3 2 3 3 3 1 2 3

3 3 3 3 2 3 3 3 1 3 3

3 2 2 1 2 3 1 3 1 2 2

3 3 2 3 3 3 3 2 1 3 3

3 3 3 3 3 2 3 3 1 1 2

3 3 3 1 3 3 3 3 2 3 3

3 3 2 3 3 1 3 2 1 2 2

3 3 2 2 3 2 3 2 1 3 3

2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 3

3 3 2 3 3 3 3 3 1 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3

3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3

84

3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 3

3 3 2 3 3 3 3 3 2 2 3

3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3

3 3 2 3 3 3 3 3 2 2 3

3 2 3 3 3 1 3 2 2 1 3

3 3 3 1 3 2 3 3 1 3 3

3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 3

3 3 3 3 3 2 3 3 2 2 3

3 3 2 3 3 3 3 3 2 2 3

3 3 2 2 3 3 3 3 2 2 2

3 3 2 3 3 3 2 2 2 2 3

3 3 2 1 3 3 3 3 2 3 3

3 3 3 3 3 3 3 2 1 3 3

3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3

3 3 3 3 3 3 2 2 2 3 3

85

LAMPIRAN 3

VALIDITAS dan RELIABILITAS SKALA KONSEP

DIRI dan ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL)

86

Reliability

Scale: Konsep Diri

Case Processing Summary

N %

Cases Valid 32 100.0

Excludeda 0 .0

Total 32 100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.

Reliability Statistics

Cronbach's Alpha N of Items

.847 20

Item-Total Statistics

Scale Mean if

Item Deleted

Scale Variance if

Item Deleted

Corrected Item-

Total Correlation

Cronbach's

Alpha if Item

Deleted

Item1 41.25 44.774 .404 .841

Item2 41.12 45.210 .349 .843

Item3 41.62 44.823 .348 .844

87

Skale: Activity of Daily Living (ADL)

Item4 41.19 44.867 .477 .839

Item5 41.94 43.157 .499 .837

Item6 41.81 42.802 .580 .833

Item7 41.72 43.757 .446 .839

Item8 41.72 43.757 .417 .841

Item9 41.25 46.903 .129 .854

Item10 41.25 44.774 .568 .837

Item11 41.44 42.641 .615 .832

Item12 41.22 45.015 .411 .841

Item13 41.78 45.467 .254 .849

Item14 41.00 45.419 .421 .841

Item15 41.53 43.612 .503 .837

Item16 41.34 44.426 .575 .836

Item17 41.47 44.451 .420 .840

Item18 41.72 43.047 .459 .839

Item19 41.19 44.802 .553 .837

Item20 41.91 44.475 .370 .843

Case Processing Summary

N %

Cases Valid 32 100.0

Excludeda 0 .0

Total

32 100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.

88

Reliability Statistics

Cronbach's Alpha N of Items

.613 18

Item-Total Statistics

Scale Mean if

Item Deleted

Scale Variance if

Item Deleted

Corrected Item-

Total Correlation

Cronbach's

Alpha if Item

Deleted

Item1 46.22 7.983 .531 .588

Item2 46.25 8.452 .023 .618

Item3 46.22 8.628 -.111 .623

Item4 46.31 7.383 .574 .561

Item5 46.22 8.305 .204 .606

Item6 46.56 7.480 .306 .586

Item7 46.53 7.160 .238 .601

Item8 46.38 7.339 .386 .574

Item9 46.50 6.452 .512 .538

Item10 46.34 7.394 .390 .574

Item11 46.50 7.419 .352 .579

Item12 46.22 8.434 .077 .613

Item13 46.41 9.217 -.333 .668

Item14 46.38 8.306 .035 .622

Item15 47.59 7.410 .326 .582

Item16 46.53 7.676 .122 .623

Item17 46.72 7.434 .214 .603

88

LAMPIRAN 4

DISTRIBUSI FREKUENSI

89

Frequencies

Usia

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid Remaja 1 3.1 3.1 3.1

Dewasa Awal 18 56.2 56.2 59.4

Dewasa Tengah 13 40.6 40.6 100.0

Total 32 100.0 100.0

Pendidikan Akhir

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid SD 15 46.9 46.9 46.9

SMP 7 21.9 21.9 68.8

SMA 8 25.0 25.0 93.8

D-III (Diploma) 1 3.1 3.1 96.9

90

S1 (Sarjana) 1 3.1 3.1 100.0

Total 32 100.0 100.0

Jenis Kelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid Laki-laki 21 65.6 65.6 65.6

Perempuan 11 34.4 34.4 100.0

Total 32 100.0 100.0

91

Statistics: Konsep Diri

Statistics

Konsep Diri

N Valid 32

Missing 0

Mean 43.66

Std. Deviation 6.987

Minimum 33

Maximum 58

92

Statistics: Activity of Daily Living (ADL)

Statistics

Activity of Daily Living

N Valid 32

Missing 0

Mean 29.09

Std. Deviation 2.763

Minimum 20

Maximum 32

Activity of Daily Living

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid 20 1 3.1 3.1 3.1

22 1 3.1 3.1 6.2

25 1 3.1 3.1 9.4

26 1 3.1 3.1 12.5

27 2 6.2 6.2 18.8

28 4 12.5 12.5 31.2

29 2 6.2 6.2 37.5

30 10 31.2 31.2 68.8

31 6 18.8 18.8 87.5

32 4 12.5 12.5 100.0

Total 32 100.0 100.0

92

LAMPIRAN 5

UJI NORMALITAS, LINEARITY, dan HIPOTESIS

92

Explore

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Activity of

Daily Living 32 100.0% 0 .0% 32 100.0%

Konsep Diri 32 100.0% 0 .0% 32 100.0%

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnov

a Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Activity of Daily

Living .254 32 .000 .817 32 .000

Konsep Diri .137 32 .132 .951 32 .158

a. Lilliefors Significance Correction

93

Case Processing Summary

Cases

Included Excluded Total

N Percent N Percent N

Perce

nt

Activity of Daily Living

* Konsep Diri 32 100.0% 0 .0% 32

100.0

%

Uji Korelasi Sperman’s Rank

Correlations

Konsep Diri

Activity of Daily

Living

Konsep Diri Pearson Correlation 1 .054

Sig. (2-tailed) .771

N 32 32

Activity of Daily Living Pearson Correlation .054 1

Sig. (2-tailed) .771

N 32 32

94

LAMPIRAN 6

SURAT IJIN PENGAMBILAN DATA AWAL, LEMBAR DISPOSISI

PENGAMBILAN DATA AWAL, SURAT IJIN PENELITIAN, dan

LEMBAR DISPOSISI PENELITIAN

95

96

97

98

99

100

101