Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Beberapa Faktor Risiko terhadap Kejadian Gizi

Buruk pada Anak di Bawah Lima Tahun di Kecamatan Jabon

Kabupaten Sidoarjo Januari – September 2013

Identitas Responden

Nama :

Usia :

Desa :

Usia anak :

Berat badan anak :

Tinggi badan anak :

Pendidikan terakhir :

a. Tidak sekolah

b. Tidak tamat SD / sederajat

c. Tamat SD / sederajat

d. Tidak tamat SMP / sederajat

e. Tamat SMP / sederajat

f. Tidak tamat SMA / sederajat

g. Tamat SMA / sederajat

h. Tidak tamat / tamat perguruan

tinggi

Yth. Responden,

Kami Dokter Muda dari Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengetahui hubungan beberapa faktor risiko terhadap kejadian gizi buruk pada anak di bawah lima tahun di Kecamatan Jabon Kabupaten Sidoarjo periode Januari – September 2013.

NOMOR :