Kredensial PPDS dan Professional Liability: Access to healthcare vs. quality of healthcare

Herkutanto, Bambang Hermani

Komite Medik Rs.Dr.Cipto Mangunkusumo.Jakarta

BACKGROUND

• Issue tenaga kesehatan: ketersediaan vs. kualitas

• Peserta PPDS ditempatkan di RS didaerah dan melakukan tindakan seperti dokter spesialis

• Keselamatan pasien “terancam” akibat tindakan spesialistik dilakukan oleh dokter yang belum menjadi spesialis

PROBLEMS

• apakah proses credential untuk dokter di RS diperlukan bagi residen?

• PPDS bukan staf Rs (hosptal by laws) • Apakah residen berhak mendapatkan remunerasi? • Sejauh mana tanggung jawab residen saat terjadi

medical mishaps dari kasus yang dikelola? • Akankah dokter spesialis konsultan bebas dari

pertanggungjawaban atas tindakan yang dilakukan residen?

PURPOSE

1. Mendiskusikan upaya keselamatan pasien melalui good clinical governance di rumah sakit pendidikan dan jejaringnya

2. Mendiskusikan perlu tidaknya kredensial bagi PPDS di RS pendidikan maupun di RS jejaring

3. Mendiskusikan sistem tanggungjawab hukum atas tindakan PPDS

Clinical Governance

Pendidikan Dokter

Spesialis

Keselamatan

Pasien

Liability

System

STRUCTURES

1. Proteksi keselamatan pasien melalui Good Clinical Governance

2. Professionalisme dan kredensial PPDS

3. Penanganan pasien oleh PPDS dan pengawasan oleh konsulen

4. Medical liability system dan pendidikan dokter spesialis

Proteksi keselamatan pasien melalui DPJP dan kredensial

Clinical Governance di rumah sakit pendidikan

Upaya proteksi keselamatan pasien

1

ISSUE DALAM PELAYANAN KESEHATAN

• ACCESS TO HEALTHCARE

– Masalah fasilitas pelayanan kesehatan

– Masalah pembiayaan pelayanan kesehatan

• QUALITY OF HEALTHCARE

– Masalah mutu pelayanan kesehatan

– Masalah keselamatan pasien

INCIDENT

ACCIDENT

Tindakan Medis

Tindakan Medis

Tindakan Medis

Tindakan Medis

Clinical Privileges

Clinical Privileges

Clinical Privileges

Clinical Privileges

Herkutanto 2011

Antisipasi masalah Sedini mungkin

STRATEGI CLINICAL GOVERNANCE

UNDANG-UNDANG RUMAH SAKIT Pasal 29

(1) Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban :

a. memberikan informasi yang benar tentang pelayanan Rumah Sakit kepada masyarakat;

b. Dwt, dst

r. menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit (hospital by laws);

Penjelasan Pasal 29 huruf r

Yang dimaksud dengan peraturan internal Rumah Sakit (Hospital bylaws) adalah peraturan organisasi Rumah Sakit (corporate bylaws) dan peraturan staf medis Rumah Sakit (medical staff bylaw) yang disusun dalam rangka menyelenggarakan tata kelola perusahaan yang baik (good corporate governance) dan tata kelola

klinis yang baik (good clinical governance). Dalam peraturan staf medis Rumah Sakit (medical staff bylaw) antara lain diatur kewenangan klinis (Clinical Privilege).

DPJP - Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Di rumah sakit pendidikan

Setiap pasien harus memiliki DPJP

Clinical privilege sesuai dengan “keadaan medis pasien”

DPJP = Spesialis, bukan PPDS

DPJP adalah pembuat keputusan “medis” (clinical judgment)

DPJP penanggungjawab medis pasien

Herkutanto 2009

Professionalisme dan kredensial PPDS

Professionalisme saat menjalani pendidikan spesialis

Perubahan kompetensi yang sangat dinamis

2

SOCIAL CONTRACT PROFESSIONALS - COMMUNITY

AUTONOMY SELF REGULATION

Moral responsibility (Ethics)

High standard of competence

Market control Working condition PROFESSIONALISM

William M Sullivan, Medicine under threat: Professionalism and professional identity, CMAJ 2000:162(5): 673

privilege

Registered Practitioners

Medical Council

Masyarakat / Pasien

Clinical privilege

Sub-Komite Kredensial

MEDICAL STAFF BYLAWS

Sub-Komite Disiplin

Sub-Komite Mutu Profesi

Th

e B

ox

of

pro

fess

ion

s T

he

Bo

x o

f pro

fessio

ns

PROSES KREDENSIAL

Praktisi Medis Buku Putih

Clinical Privilege

~ Mitra Bestari

Aplikasi Clinical Privilege

Rekomendasi Clinical Appointment

COMPETENCE vs. PRIVILEGE

• Apakah kompetensi sama dengan privilege ...?

• Apakah kompeten harus selalu memiliki privilege (secara otomatis) ...... ?

• Apakah seseorang yang telah memiliki privilege sudah pasti kompeten ....?

Herkutanto 2009

PERBEDAAN COMPETENCE - PRIVILEGE

• Hasil suatu pendidikan – pengalaman

• Lembaga pendidikan

• Dapat berubah sesuai paparan praktik / masalah kesehatan

• Hasil pemberian kewenangan

• Otoritas jurisdiksi

• Dapat dicabut oleh otoritas yg memberikan

COMPETENCE PRIVILEGE

Herkutanto 2009

Kompetensi A

Kompetensi B

Kompetensi C

Kompetensi D

Kompetensi E

Kompetensi F

Kompetensi G

Kompetensi H

Kompetensi I

A J S

B K T

C L U

D M V

E N W

F O X

G P Y

H Q Z

I R AZ

DIVISI 1

DIVISI 3

DIVISI 2

Co

re c

om

pe

ten

cy

Spesialis “X” DIVISI-DIVISI DEPARTEMEN “X”

Kompetensi A

Kompetensi B

Kompetensi C

Kompetensi D

Kompetensi E

Kompetensi F

Kompetensi G

Kompetensi H

Kompetensi I

A J S

B K T

C L U

D M V

E N W

F O X

G P Y

H Q Z

I R AZ

DIVISI 1

DIVISI 3

DIVISI 2

Be

lum

se

mu

a

ko

mp

ete

ns

i d

ipe

role

h

Residen “X” DIVISI-DIVISI DEPARTEMEN “X”

/

/

/

/

PERAN KOMITE MEDIS DI RS. PENDIDIKAN

• Clinical privilege menentukan keselamatan pasien – Komite medis bertanggungjawab atas penentuan clinical

privilege setiap dokter yang menangani pasien dan yang ikut menangani pasien DPJP

• Apakah PPDS diatur clinical privilegenya? – PPDS adalah dokter yang defacto ikut menangani pasien

(dengan DPJP adalah konsulen) – PPDS memerlukan STR , SIP(kolektif) – Dapatkah PPDS ikut menangani pasien tanpa clinical privilege

apapun?

Penanganan pasien oleh PPDS dan pengawasan oleh konsulen

Hubungan dokter pasien di rumah sakit pendidikan dan jejaringnya

Mekanisme proteksi keselamatan pasien saat ditangani oleh PPDS

3

UNDANG-UNDANG RUMAH SAKIT Pasal 23

(1) Rumah Sakit pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 merupakan Rumah Sakit yang menyelenggarakan pendidikan dan penelitian secara terpadu dalam bidang pendidikan profesi kedokteran, pendidikan kedokteran berkelanjutan, dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya.

(2) Dalam penyelenggaraan Rumah Sakit Pendidikan dapat dibentuk Jejaring Rumah Sakit Pendidikan.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai Rumah Sakit pendidikan diatur dengan Peraturan Pemerintah.

TRADISI PENDIDIKAN DOKTER DI RS

Model Pendidikan Magang / Apprenticeship (konsulen – PPDS) Tahap awal : I am doing, you are watching

Tahap Intermediate : We are doing together

Tahap Lanjut : I am watching, You are

Setiap Pasien ada DPJP nya, dan yang menjadi DPJP adalah Konsulen (bukan PPDS / Mahasiswa FK)

Mekanisme kredensial bagi setiap dokter yang melakukan tindakan

Ijin dari pasien untuk dilakukan pemeriksaan atas indikasi pendidikan

25

MEKANISME PROTEKSI PASIEN

DPJP - Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Setiap pasien harus memiliki DPJP yang kompetensinya sesuaidengan “keadaan medis pasien”

DPJP = Spesialis, bukan PPDS / Co-Asisten

DPJP adalah pembuat keputusan “medis” (clinical judgment) dan penanggungjawab medis pasien PPDS sebagai anggota Tim ....?

Bagaimana dengan PPDS sebagai DPJP di RS. jejaring ...? Peran Spesialis yang kebetulan ada di RS Jejaring

Peran konsulen di RS / FK tempat asal PPDS

TINDAKAN MEDIS YANG DILAKUKAN PPDS di RS

PPDS di RS Pendidikan • Tujuan utama Pendidikan • Dibawah supervisi konsulen

secara langsung • Tidak membuat clinical

judgment (bukan sebagai DPJP)

• Tindakan medis lebih luas, tetapi belum kompeten sepenuhnya oleh RS

PPDS di RS jejaring • Tujuan utama Pendidikan • Tidak dibawah supervisi konsulen

secara langsung

• membuat clinical judgment ( sebagai DPJP)

• Tindakan medis terbatas hanya pada jenis yang telah dinyatakan kompeten sepenuhnya oleh RS

PELAYANAN PPDS DI RUMAH SAKIT JEJARING PENDIDIKAN

• PPDS dapat memiliki tanggung jawab penuh dalam pengelolaan pasien sesuai dengan penugasan yang diterimanya (clinical appointment) dari RS.

• PPDS melakukan pelayanan pasien sebagai DPJP

• perlu disertai diskursus tentang hak para residen – hak untuk mendapatkan perlindungan hukum dan

– hak untuk mendapatkan imbal jasa medik (remunerasi).

ISSUE FOR DISCUSSIONS

• Sejauh mana komite medis si RS Pendidikan harus mengatur PPDS?

• Apakah komite medis di RS Jejaring harus mengatur PPDS?

PPDS

RUMAH

SAKIT

FAKULTAS

KEDOKTERAN

POLA HUBUNGAN HUKUM

Medical Liability System dan Pendidikan Dokter Spesialis

Applications in forensic pathology

Applications in clinical forensic medicine

4

AKUNTABILITAS PROFESI DAN KESELAMATAN PASIEN

CMPA, Medical Liability System in Canada: toward the right balance, 2005

POTENTIAL COMPENSATED

EVENTS

RISK

UNDANG-UNDANG NO. 36/2009 TENTANG KESEHATAN

Pasal 58

(1)Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap seseorang, tenaga kesehatan, dan/atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang diterimanya.

(2) Tuntutan ganti rugi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku bagi tenaga kesehatan yang melakukan tindakan penyelamatan nyawa atau pencegahan kecacatan seseorang dalam keadaan darurat.

(3) Ketentuan mengenai tata cara pengajuan tuntutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PATIENT SAFETY PEMBIAYAAN

PELAYANAN KESEHATAN

BEBAN SIAPA?

RUMAH SAKIT – Harus menyadari

adanya biaya risiko tindakan medis

– Mengalokasikan dana untuk risiko tindakan medis di rumah sakit

UNIVERSITAS – Harus menyadari

adanya biaya risiko tindakan medis

– Mengalokasikan dana untuk risiko tindakan medis oleh staf pengajar dan peserta didik

TUNJUKKAN AKUNTABILITAS

• DUTY OF CARE – Risk management

– Informed consent

– Complaint procedure & Claim handling

• UPAYA PROTEKSI KERUGIAN – Jaminan bahwa kerugian

materiel pasien memperoleh kompensasi adekuat

– Jaminan bahwa peserta didik tidak terancam tangungjawab hukum

Hospital

Doctors Others

..?

BUT WHO IS GOING TO PAY THE COMPENSATION ...... ?

Pembuktian Kesalahan Das Sollen Das Sein

(seharusnya) (kenyataannya)

Norma Hukum Perbuatan

Peraturan Evidences

Standar Rekam Medis

Sesuai tak sesuai

Benar Salah

Claim identification

Medical evidence collection

Analysis of evidence

Assessment of liability

Position analysis

Settlement negotiations

Preparation for court

Dealing with a Compensation Claim

FINANCIAL ARRANGEMENT .... ??

FRANCE

• A system in flux, with elements of no fault, fault, public and private health care.

• A fault system exists for injured patients when the physician is unable to demonstrate that the injury was not caused by his/her actions.

• Injured parties have access to civil, criminal, administrative and professional tribunals.

• A no fault system is in place for injuries resulting in invalidity of at least 25% when no fault is declared. L'Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux (l'ONIAM) is responsible for no fault payments.

Me

dic

ole

gal

Ass

ess

me

nt

International Medical Liability System, CMPA, 2005

CANADA ...... 4 MODELS

• NO FAULT – A no fault model based largely on the New Zealand experience.

• COMBINATION FAULT/NO FAULT – Based in part on the Prichard Commission recommendations, a model providing – access to both tort and no fault for significant avoidable adverse events.

• SEVERELY COMPROMISED INFANT PROGRAM – Segregated dealings for severely neurologically impaired children, based in part – on the impaired infant programs in Florida and Virginia.

• LITIGATION AUTHORITY – Government sponsored indemnification of medical injuries, similar to the UK's – National Health Service Litigation Authority (NHSLA).

Medicolegal Assessment

International Medical Liability System, CMPA, 2005

2

3

1

ISSUE FOR DISCUSSIONS

• Sejauh mana residen bertanggung jawab penuh secara hukum bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan (medical mishaps).

• Bolehkah PPDS melakukan semua tindakan spesialistik (“tiada rotan, akarpun berguna”) dalam RS. Jejaring ...?

• Apakah institusi asal PPDS juga bertanggungjawab? – Sejauh mana tanggungjawab RS Pendidikan?

– Sejauh mana tanggungjawab Fakultas Kedokteran?

KESIMPULAN

• Segi Fisik, keselamatan pasien harus dijamin, dengan hanya membolehkan Dokter yang kompeten saja yang boleh melakukan tindakan medis – Kredensial sangat crucial

• Segi Finansial, dokter dan pasien perlu diproteksi dalam suatu “medical liability system” yang sesuai dengan situasi terkini