Post on 21-Jan-2017
Kompleksitas Pengawasan BPJS
FGD Pengawasan BPJS, Otoritas Jasa Keuangan, Yogyakarta, 22 Februari 2014
Posisi Indonesia Dibanding Negara Lain Indonesia Negara Maju Kapitalis Negara Maju Sosialis
Peran negara dalam engelolaan sumberdaya umum cenderung minim
Pengelolaan sumberdaya umum diatur ketat oleh pemerintah
Pengelolaan sumberdaya umum diatur ketat oleh pemerintah
Perencanaan pembangunan berjangka ultra pendek
Perencanaan pembangunan jangka panjang
Perencanaan pembangunan jangka panjang
Sebagian besar sektor kesehatan diserahkan ke mekanisme pasar
Sektor kesehatan diatur ketat oleh pemerintah dan penggunaan asuransi intensif
Sektor kesehatan diatur dan dikelola penuh oleh pemerintah
Tidak memiliki Single Identity Number
Memiliki Single Identity Number
Memiliki Single identity Number
Minder dengan budaya sendiri Sangat bangga dengan budaya sendiri
Sangat bangga dengan budaya sendiri
2 2
Kondisi Existing Sektor Kesehatan • Pasien/RT
– Health literacy rendah – Kepercayaan ‘membabi-buta’ kepada
tenaga medis – Terbelit ‘anecdotal evidence’ daripada
hard evidence • Dokter
– Sistem insentif yang ada memaksa dokter ‘memaksimalkan keuntungan’
– Memanfaatkan asymmetric information (pemberian resep, penentuan treatment, etc)
– Potensi prosecution cenderung rendah, karena diawasi oleh rekan sendiri (IDI).
3
• Rumah Sakit – Dipaksa ‘maksimalisasi keuntungan’ – Di sisi lain harus memiliki tanggung
jawab sosial (meski tidak ada insentif untuk itu)
• Industri obat-obatan – Tidak ada aturan ketat oleh pemerintah – Bertujuan memaksimalkan keuntungan – Sering memanfaatkan asymmetric
information dan posisi dokter – Persaingan oligopolistik yang ketat
• Single identity number – Tidak ada, sehingga distribusi
masyarakat dengan kebiasaan hidup ‘sehat’ dan ‘tidak sehat’, tidak diketahui
3 3
Pertanyaan Utama
Mekanisme Pasar Asuransi Penuh
4
• Bagaimana melakukan transformasi sistem kesehatan berbasis mekanisme pasar ke sistem asuransi penuh, tanpa prekondisi perubahan perilaku dan mind set pelaku sektor kesehatan?
4 4
Proses Transformasi
2014-2018 2019
BPJS Non BPJS
Asuransi Privat
Asuransi Privat
Asuransi Privat
Full BPJS
Pre 2014
5
• Tahap krusial: 2014-2018. Apakah rasio pembayar premi yang sehat mencukupi untuk mendukung peserta BPJS yang sakit?
• Proses transformasi hanya fokus pada perubahan asuransi dan layanan kesehatan, namun tidak menyentuh sisi psikologis, sosial dan budaya dari perilaku pelaku di sektor kesehatan.
5 5
Sekilas BPJS • BPJS Kesehatan:
– mulai 2014 untuk: • PBI JKN (penduduk miskin) • PNS, TNI, Polisi, anggota ASKES,
anggota Jamsostek, dll – Mulai 2019:
• Sisa penduduk yang belum tergabung dalam BPJS.
• Jenis Klien – PBI JKN: Penduduk miskin – PBI Non-JKN: aparat pemerintah
dan anggota masyarakat non-miskin
6
• Ruang rawat inap – Kelas 3
• Peserta PBI JKN – Kelas 2
• PNS, TNI, Polri gol I & II – Kelas 1
• PNS gol III ke atas dan kelompok peserta BPJS lain
– Dimungkinkan untuk menempati kamar yang lebih tinggi kelasnya dengan membayar beda biaya
6 6
Kompleksitas BPJS • Sistem asuransi hanya berjalan jika
mayoritas peserta asuransi adalah orang sehat dan punya kesadaran untuk meminimasi resiko di masa datang – Konsep gotong-royong (100 orang
sehat menanggung 15 orang sakit, idealnya)
– Ada unsur ‘zero-sum game’ dalam claim asuransi
• Bagaimana jika masyarakat kurang memiliki kesadaran meminimalisasi resiko?
• Bagaimana jika hanya mereka yang sakit atau beresiko tinggi untuk sakit yang tertarik mengikuti asuransi kesehatan?
7
• BPJS Kesehatan adalah kewajiban bagi seluruh rakyat Indonesia – Bagaimana health literacy
masyarakat? – Bagaimana kesadaran masyarakat
terhadap kesehatan? – Bagaimana perilaku dokter dalam
menangani pasien? – Bagaimana perilaku industri terkait
dengan pelayanan kesehatan? • Industri obat-obatan • Apotek, dll
7 7
Asymmetric Information dalam BPJS
Asymmetric Information
Rumah Tangga
Rumah Sakit
Dokter Apotek
Industri Obat
8
• BPJS adalah sistem asuransi: – Asymmetric information
• Moral hazard (perilaku mentang-mentang)
• Adverse selection (keblondrog)
• Setiap pelaku BPJS memiliki potensi melakukan moral hazard
• Hasil dari moral hazard adalah advere selection
Sistem Pengawasan BPJS (Inspection Game)
Pengawas
Pihak Terawasi a1 , a2
c1 , c2
b1 , b2
d1 , d2
Enforce Not Enforce
Offend
Not Offend
Where: c1 > a1, b1 > d1 & a2 > b2, d2 > c2 9
Inspection Game • Inspection game dapat digunakan
untuk mewakili berbagai sistem pengawasan (termasuk pengawasan LK) – Economic sanction di tingkat
internasional (Tsebelis, 1991, Sidiqi &Pradiptyo, 2010, 2011)
– Penanggulangan kriminalitas (Tsebelis, 1989, Pradiptyo, 2007, 2009)
– Pengawasan lembaga keuangan, hingga BPJS
• Inspection game tidak memiliki Pure Strategy Nash Equilibrium – Masalah fraud tidak bisa
dimusnahkan di muka bumi (hanya bisa diminimasi)
– Level optimum pengawasan tidak mudah ditentukan (mixed strategy Nash equilibrium) karena pengawasan selalu costly
10
Keunikan Masalah BPJS • Asymmetric information dapat
menciptakan kebangkrutan sistem BPJS, dan pemerintah harus menanggung biayanya (keuangan negara) -> potensi korupsi -> ditangani KPK
• Namun potensi penyimpangan di BPJS diklasifikasikan sebagai ‘fraud’ -> ditangani Polisi dan Kejaksaan
• Jika pasien dirugikan oleh BPJS, maka pengaduan akan ditangani oleh OJK (perlindungan nasabah)
11
• Tantangan: – Bagaimana pengetahuan
polisi dan jaksa dalam menangani kasus-kasus di bidang kesehatan?
– Tulang punggung BPJS adalah SIN, namun Indonesia belum memiliki SIN
• Potensi ‘NO MAN’S LAND’ dalam pengawasan sistem BPJS sangat besar
11 11
Game BPJS
12 12 12
Keterangan Game Status Ekonomi
Status Kesehatan
Miskin Kaya
Tidak Sehat
Ikut BPJS Ikut BPJS
Sehat Ikut BPJS Belum tentu ikut BPJS
13
• Sumber funding: orang kaya & sehat serta ikut BPJS. Berapa proporsinya?
• Sumber biaya: claim BPJS, baik dari orang miskin dan kaya yang sakit. Berapa proporsinya?
• Orang kaya dengan probability sakit yang besar, cenderung untuk ikut BPJS agar minimum coverage bisa dipenuhi. Sisanya akan ditanggung out of pocket
• Potensi tekanan finansial akibat proporsi keikutsertaan peserta BPJS cenderung besar pada masa transisi (hingga 2018)
13 13
Murahnya Premi BPJS bagi Orang Kaya
14
= Premi BPJS
• Bagi kelompok berpendapatan menengah ke atas, Rp 60ribu adalah nilai uang yang kecil
• Dengan BPJS minimum peserta akan mendapatkan fasilitas kelas 1
• Dengan tambahan biaya, pasien bisa masuk ke kelas VIP atau VVIP
14 14 14
Sistem Insentif Dokter/Tenaga Medis • Sistem insentif eksisting: – Gaji pokok kecil – Gaji tambahan = fungsi dari
aktivitas dokter/tenaga medis – Sumber penerimaan lain (dari
apotek, dari pabrik obat, dll) • Selama sistem insentif masih
seperti sekarang, potensi fraud akan besar mengingat game BPJS adalah asymmetric information game
15
• Pasca BPJS: – Idealnya gaji dokter/tenaga
medis diberikan secara manusiawi (memenuhi incentive compatibility mechanism), dibayar per bulan dan tidak terkait dengan intensitas aktivitas yang dilakukan
– Apakah ada kemauan untuk menggunakan sistem penggajian rasional tersebut?
15 15 15 15
Mengapa kita enggan hijrah ke sistem insentif yang manusiawi?
16 16 16 16 16 16
Existing Rumah Sakit
Kelas VVIP
Kelas VIP
Kelas I
Kelas 2
Kelas 3
17
Kelas VVIP (Proporsi Naik)
Kelas VIP (Proporsi Naik)
Kelas I (Proporsi Tetap)
Kelas 2 (Proporsi Turun)
Kelas 3 (Proporsi turun)
Rumah Sakit ke Depan
17 17
Kondisi Existing
Pabrik Obat
Dokter
Apotek
Rumah Sakit
18
Pasca BPJS • Apakah ada pengaturan
bagaimana keterkaitan antara pabrik obat, dokter, apotek dan rumah sakit?
• Bagaimana peran BPJS dalam mengatur hubungan antara ke empat aktor di atas?
• Potensi fraud besar ketika kaitan antar keempat pelaku tidak diatur secara seksama
Koalisi pabrik obat – dokter – apotek – rumah sakit, kurang mendapat perhatian
18 18
19 19