Post on 01-Sep-2015
description
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 30/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-365 Nomor SEP : 0475R00009140000685
Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 27/09/2014
Umur (hari) : 17878 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 16/10/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)
Diagnosa Sekunder : J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)
K291 (Other acute gastritis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : J-4-16-II Deskripsi : SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 3.157.000,00 Total Tarif : Rp 5.929.400,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 1 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 30/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-387 Nomor SEP : 0475R00009140000686
Umur (tahun) : 48 Tgl Masuk : 28/09/2014
Umur (hari) : 17872 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 23/10/1965 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : A030 (Shigellosis due to Shigella dysenteriae)
Diagnosa Sekunder : K291 (Other acute gastritis)
E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : K-4-18-III Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 2.155.000,00 Total Tarif : Rp 6.210.000,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 2 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 30/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-386 Nomor SEP : 0475R00009140000661
Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 29/09/2014
Umur (hari) : 14826 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 25/02/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)
Diagnosa Sekunder : I64 (Stroke, not specified as haemorrhage or infarction)
K291 (Other acute gastritis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : I-4-17-III Deskripsi : HIPERTENSI BERAT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 6.360.700,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 3 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 29/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-367 Nomor SEP : 0475R00009140000680
Umur (tahun) : 12 Tgl Masuk : 26/09/2014
Umur (hari) : 4502 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 30/05/2002 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)
Diagnosa Sekunder : A91 (Dengue haemorrhagic fever)
A419 (Septicaemia, unspecified)
K291 (Other acute gastritis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : J-4-16-III Deskripsi : SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 2.450.000,00 Total Tarif : Rp 9.814.800,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 4 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 29/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-385 Nomor SEP : 0475R00009140000682
Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 27/09/2014
Umur (hari) : 17241 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 15/07/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : D824 (Hyperimmunoglobulin E [IgE] syndrome)
Diagnosa Sekunder : A419 (Septicaemia, unspecified)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : D-4-14-III Deskripsi : GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 6.096.100,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 5 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 25/09/2014
Nomor Rekam Medis : 010-441 Nomor SEP : 0475R00009140000662
Umur (tahun) : 71 Tgl Masuk : 22/09/2014
Umur (hari) : 26198 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 31/12/1942 Cara Pulang : 4 - Meninggal Dunia
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : A150 (Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture)
Diagnosa Sekunder : J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)
J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)
E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)
D638 (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : J-4-15-III Deskripsi : PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 2.750.000,00 Total Tarif : Rp 8.040.200,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 6 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 24/09/2014
Nomor Rekam Medis : 000-436 Nomor SEP : 0475R00009140000670
Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 20/09/2014
Umur (hari) : 14710 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 12/06/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 5 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : A010 (Typhoid fever)
Diagnosa Sekunder : A91 (Dengue haemorrhagic fever)
K291 (Other acute gastritis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : A-4-14-III Deskripsi : PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 3.150.000,00 Total Tarif : Rp 4.964.600,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 7 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 24/09/2014
Nomor Rekam Medis : 000-722 Nomor SEP : 0475R00009140000675
Umur (tahun) : 73 Tgl Masuk : 21/09/2014
Umur (hari) : 26878 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 18/02/1941 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : I500 (Congestive heart failure)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)
J159 (Bacterial pneumonia, unspecified)
K291 (Other acute gastritis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : I-4-12-III Deskripsi : KEGAGALAN JANTUNG BERAT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 3.750.000,00 Total Tarif : Rp 8.800.200,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 8 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 24/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-353 Nomor SEP : 0475R00009140000646
Umur (tahun) : 20 Tgl Masuk : 23/09/2014
Umur (hari) : 7568 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 03/01/1994 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : D24 (Benign neoplasm of breast)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 8524 (Excision of ectopic breast tissue)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : L-1-50-I Deskripsi : PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 4.450.000,00 Total Tarif : Rp 6.191.100,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 9 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 23/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-333 Nomor SEP : 0475R00009140000668
Umur (tahun) : 38 Tgl Masuk : 22/09/2014
Umur (hari) : 14030 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 24/04/1976 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : A039 (Shigellosis, unspecified)
Diagnosa Sekunder : A010 (Typhoid fever)
K291 (Other acute gastritis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : K-4-18-II Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG)
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 5.062.300,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 10 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 23/09/2014
Nomor Rekam Medis : 010-305 Nomor SEP : 0475R00009140000617
Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 19/09/2014
Umur (hari) : 14838 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 03/02/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 5 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : O821 (Delivery by emergency caesarean section)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 7499 (Other cesarean section of unspecified type)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : X-0-13-X Deskripsi :
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 8.200.000,00 Total Tarif : Rp 0,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 11 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 23/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-331 Nomor SEP : 0475R00009140000672
Umur (tahun) : 68 Tgl Masuk : 20/09/2014
Umur (hari) : 25100 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 31/12/1945 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)
Diagnosa Sekunder : K250 (Gastric ulcer, acute with haemorrhage)
E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)
D638 (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : I-4-17-III Deskripsi : HIPERTENSI BERAT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 2.750.000,00 Total Tarif : Rp 6.360.700,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 12 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 19/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-307 Nomor SEP : 0475R00009140000653
Umur (tahun) : 34 Tgl Masuk : 18/09/2014
Umur (hari) : 12555 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 04/05/1980 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : N200 (Calculus of kidney)
Diagnosa Sekunder : N23 (Unspecified renal colic)
R100 (Acute abdomen)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : N-4-13-I Deskripsi : BATU URIN RINGAN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 1.850.000,00 Total Tarif : Rp 2.493.500,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 13 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 18/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-276 Nomor SEP : 0475R00009140000621
Umur (tahun) : 43 Tgl Masuk : 13/09/2014
Umur (hari) : 15786 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 25/06/1971 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 6 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : O821 (Delivery by emergency caesarean section)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 7499 (Other cesarean section of unspecified type)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : O-6-10-I Deskripsi : PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 8.200.000,00 Total Tarif : Rp 4.883.600,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 14 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 17/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-282 Nomor SEP : 0475R00009140000649
Umur (tahun) : 27 Tgl Masuk : 15/09/2014
Umur (hari) : 10145 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 06/12/1986 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : N61 (Inflammatory disorders of breast)
Diagnosa Sekunder : A419 (Septicaemia, unspecified)
Prosedur : 8628 (Nonexcisional debridement of wound, infection or burn)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : L-4-14-III Deskripsi : GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 5.250.000,00 Total Tarif : Rp 5.768.600,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 15 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 17/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-283 Nomor SEP : 0475R00009140000687
Umur (tahun) : 54 Tgl Masuk : 15/09/2014
Umur (hari) : 19814 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 16/06/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : A030 (Shigellosis due to Shigella dysenteriae)
Diagnosa Sekunder : K250 (Gastric ulcer, acute with haemorrhage)
K291 (Other acute gastritis)
E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : K-4-18-III Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 2.350.000,00 Total Tarif : Rp 6.210.000,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 16 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 17/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-280 Nomor SEP : 0475R00009140000688
Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 15/09/2014
Umur (hari) : 17330 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 05/04/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)
Diagnosa Sekunder : A030 (Shigellosis due to Shigella dysenteriae)
K291 (Other acute gastritis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : I-4-17-II Deskripsi : HIPERTENSI SEDANG
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 2.450.000,00 Total Tarif : Rp 5.240.300,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 17 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 17/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-267 Nomor SEP : 0475R00009140000729
Umur (tahun) : 38 Tgl Masuk : 15/09/2014
Umur (hari) : 14158 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 11/12/1975 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : A010 (Typhoid fever)
Diagnosa Sekunder : A91 (Dengue haemorrhagic fever)
K291 (Other acute gastritis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : A-4-14-III Deskripsi : PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 4.964.600,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 18 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 15/09/2014
Nomor Rekam Medis : 010-382 Nomor SEP : 0475R00009140000726
Umur (tahun) : 52 Tgl Masuk : 14/09/2014
Umur (hari) : 19068 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 01/07/1962 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : A010 (Typhoid fever)
Diagnosa Sekunder : A419 (Septicaemia, unspecified)
K291 (Other acute gastritis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : A-4-14-III Deskripsi : PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 1.245.000,00 Total Tarif : Rp 4.964.600,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 19 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 14/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-110 Nomor SEP : 0475R00009140000706
Umur (tahun) : 65 Tgl Masuk : 12/09/2014
Umur (hari) : 23742 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 11/09/1949 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : N132 (Hydronephrosis with renal and ureteral calculous obstruction)
Diagnosa Sekunder : A039 (Shigellosis, unspecified)
J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)
E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : N-4-13-III Deskripsi : BATU URIN BERAT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 8.152.300,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 20 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 13/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-270 Nomor SEP : 0475R00009140000697
Umur (tahun) : 35 Tgl Masuk : 12/09/2014
Umur (hari) : 12851 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 07/07/1979 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : I219 (Acute myocardial infarction, unspecified)
Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)
K291 (Other acute gastritis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : I-4-10-II Deskripsi : INFARK MYOKARD AKUT SEDANG
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 7.684.100,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 21 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 12/09/2014
Nomor Rekam Medis : 000-872 Nomor SEP : 0475R00009140000703
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 10/09/2014
Umur (hari) : 19622 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 20/12/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)
Diagnosa Sekunder : E117 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus with multiple complications)
I64 (Stroke, not specified as haemorrhage or infarction)
A91 (Dengue haemorrhagic fever)
J068 (Other acute upper respiratory infections of multiple sites)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : I-4-17-III Deskripsi : HIPERTENSI BERAT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 2.150.000,00 Total Tarif : Rp 6.360.700,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 22 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 12/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-241 Nomor SEP : 0475R00009140000707
Umur (tahun) : 40 Tgl Masuk : 09/09/2014
Umur (hari) : 14746 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 26/04/1974 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : A010 (Typhoid fever)
Diagnosa Sekunder : A91 (Dengue haemorrhagic fever)
E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)
K291 (Other acute gastritis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : A-4-14-III Deskripsi : PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 2.750.000,00 Total Tarif : Rp 4.964.600,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 23 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 11/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-242 Nomor SEP : 0475R00009140000629
Umur (tahun) : 32 Tgl Masuk : 10/09/2014
Umur (hari) : 12033 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 30/09/1981 Cara Pulang : 2 - Rujuk
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : C539 (Malignant neoplasm of cervix uteri, unspecified)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : W-4-10-I Deskripsi : TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 3.400.000,00 Total Tarif : Rp 3.234.500,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 24 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 10/09/2014
Nomor Rekam Medis : 000-229 Nomor SEP : 0475R00009140000695
Umur (tahun) : 53 Tgl Masuk : 09/09/2014
Umur (hari) : 19610 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 31/12/1960 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : J91 (Pleural effusion in conditions classified elsewhere)
Diagnosa Sekunder : D638 (Anaemia in other chronic diseases classified elsewhere)
N189 (Chronic renal failure, unspecified)
K800 (Calculus of gallbladder with acute cholecystitis)
K760 (Fatty (change of) liver, not elsewhere classified)
K291 (Other acute gastritis)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : J-4-20-II Deskripsi : PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 1.550.000,00 Total Tarif : Rp 5.451.700,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 25 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 09/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-198 Nomor SEP : 0475R00009140000674
Umur (tahun) : 14 Tgl Masuk : 07/09/2014
Umur (hari) : 5203 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 09/06/2000 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : E876 (Hypokalaemia)
Diagnosa Sekunder : I64 (Stroke, not specified as haemorrhage or infarction)
M1000 (Idiopathic gout, multiple sites)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : E-4-11-III Deskripsi : HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 6.943.100,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 26 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 07/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-190 Nomor SEP : 0475R00009140000614
Umur (tahun) : 27 Tgl Masuk : 03/09/2014
Umur (hari) : 9893 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 03/08/1987 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 5 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : O821 (Delivery by emergency caesarean section)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur : 7499 (Other cesarean section of unspecified type)
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : O-6-10-I Deskripsi : PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 8.200.000,00 Total Tarif : Rp 4.883.600,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 27 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 06/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-193 Nomor SEP : 0475R00009140000651
Umur (tahun) : 33 Tgl Masuk : 04/09/2014
Umur (hari) : 12391 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 01/10/1980 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : K590 (Constipation)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : K-4-18-I Deskripsi : DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN)
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 1.750.000,00 Total Tarif : Rp 3.375.000,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 28 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 04/09/2014
Nomor Rekam Medis : 000-062 Nomor SEP : 0475R00009140000612
Umur (tahun) : 64 Tgl Masuk : 02/09/2014
Umur (hari) : 23551 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 11/03/1950 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : J-4-17-I Deskripsi : PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 3.400.000,00 Total Tarif : Rp 2.912.200,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 29 of 30
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Laporan Individual Pasien
Nomor Kode RS : 1221002 Kelas RS : C
Nama RS : RSU PERMATA MADINA SIBUHUANTanggal Keluar : 02/09/2014
Nomor Rekam Medis : 001-165 Nomor SEP : 0475R00008140000610
Umur (tahun) : 77 Tgl Masuk : 30/08/2014
Umur (hari) : 28184 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tgl Lahir : 01/07/1937 Cara Pulang : 1 - Sembuh
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -
Diagnosa Utama : I10 (Essential (primary) hypertension)
Diagnosa Sekunder : J440 (Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection)
I251 (Atherosclerotic heart disease)
E46 (Unspecified protein-energy malnutrition)
Prosedur :
ADL : 0
Hasil Grouping
INA-CBG : I-4-17-III Deskripsi : HIPERTENSI BERAT
Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00
Tarif RS : Rp 3.152.000,00 Total Tarif : Rp 6.360.700,00
Generated : 2014-10-20 01:18:46 Page 30 of 30