Post on 01-Feb-2018
Buku Ketentuan Penelitian | 1
KETENTUAN PENELITIAN
LABORATORIUM FAKULTAS FARMASI
Penyusun:
Dr. Nining Sugihartini, M.Si., Apt
Dr. Nurkhasanah, M.Si., Apt
Nina Salamah, M.Sc., Apt
Dr.rer.nat. Endang Darmawan, M.Si., Apt
Warsi, M.Sc., Apt
Ichwan Ridwan Rais, M.Sc., Apt
Aziz Ikhsanudin, M.Sc., Apt
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA
2015
2 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan Ahamdulilllah, akhirnya Ketentuan
Penelitian di lingkungan Laboratorium Farmasi ini dapat terwujud.
Buku ini disusun dengan harapan bahwa dosen dan peneliti yang
melaksanakan penelitian di laboratorium farmasi dapat mengetahui,
memahami dan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
Penyusun mengucapkan terimaksih kepada semua pihak yang telah
membantu penyusunan buku ini.
Buku ini masih jauh dari sempurna, sehingga diharapakan adanya
saran atau kritik dari berbagai pihak yang akan kami terima dengan tangan
terbuka.
Yogyakarta, Oktober 2015
Penyusun
Buku Ketentuan Penelitian | 3
BAB I. KETENTUAN UMUM
A. Jenis penelitian di Lab UAD:
1. Penelitian mahasiswa mandiri
Penelitian yang dilaksanakan oleh mahasiswa dengan biaya dari
mahasiswa yang bersangkutan
2. Penelitian mahasiswa PKM dan hibah-hibah mahasiswa
Penelitian yang dilaksanakan oleh mahasiswa dengan biaya dari hibah
Dikti atau sumber dana lain
3. Penelitian mahasiswa bersama dosen
Penelitian yang dilaksanakan oleh mahasiswa dengan biaya dari dosen
4. Penelitian dosen
Penelitian yang dilaksanakan oleh dosen dengan biaya dari hibah Dikti
atau sumber dana lain
5. Penelitian luar UAD (dilakukan sendiri dan kirim sampel)
6. Pengujian (dari dalam UAD dan luar UAD)
B. Ketentuan perijinan masuk laboratorium
1. Bagi Peneliti dari UAD
a. Peneliti menyampaikan surat permohonan (Form-1) kepada Kepala
Laboratorium Penelitian untuk melakukan penelitian di laboratorium
Fakultas Farmasi UAD yang ditandatangani pembimbing (bagi yang ada
dosen pembimbingnya)
b. Peneliti membayar Bench Fee (sewa laboratorium) ke Rekening Fakultas
Farmasi UAD (BNI Syariah no 0300353885) sebesar Rp. 150.000,00
untuk durasi penelitian maksimal 3 bulan. Bila lebih dari 3 bulan maka
dikenakan biaya Rp 30.000 perbulan.
c. Peneliti melengkapi persyaratan ijin masuk labaoratorium (Form-8) yang
telah disediakan. Formulir dapat diambil di Laboratorium Riset dan TI
(dan digandakan sesuai dengan jumlah kebutuhan) dengan menyerahkan
bukti pembayaran dan menunjukkan proposal yang sudah dijilid, dan
disyahkan oleh pembimbing serta reviewer.
d. Pada saat pengambilan formulir ijin masuk yang sudah ditandatangani
Kepala Laboratorium maka peneliti akan mendapatkan log book, agenda
4 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
penelitian dan kaca mata laboratorium (Log Book dan agenda penelitian
sebagai syarat pendaftaran ujian pendadaran)
e. Peneliti dapat mulai penelitian dengan menyerahkan formulir ijin masuk
yang sudah disetujui oleh Kepala Laboratorium Penelitian kepada laboran
tempat penelitian dilaksanakan.
f. Peneliti mengisi dokumen aktivitas yang disediakan di laboratorium (kartu
kerja, buku penggunaan alat, presensi, dll).
g. Setelah selesai penelitian peneliti menyelesaikan administrasi
(pembayaran biaya penggunaan alat, biaya tambahan durasi penelitian
(jika lebih dari 3 bulan), pembelian bahan habis pakai, dll kepada laboran
terkait.
h. Peneliti dapat meminta surat keterangan selesai penelitian (Form-6) di
Laboratorium Penelitian setelah melengkapi persyaratan bebas
laboratorium (Form-9)
2. Bagi Peneliti dari Luar UAD :
a. Peneliti menyampaikan surat permohonan (rekomendasi) (Form-1A)
melakukan penelitian di laboratorium Fakultas Farmasi UAD yang
ditandatangani Pimpinan Institusi (Dekan) tempat peneliti bekerja/belajar,
dan pembimbing jika penelitian memerlukan pembimbing, kepada Dekan
Fakultas Farmasi UAD. Selanjutnya Dekan akan mengirimkan surat
persetujuan (Form-2) dengan tembusan kepada kepala laboratorium
penelitian
b. Peneliti membayar uang pendaftaran ke Rekening Fakultas Farmasi UAD
(BNI Syariah, no 0300353885 sebesar Rp. 350.000,00 untuk durasi
penelitian 3 bulan, lebih dari 3 bulan maka dikenakan biaya
150.000/bulan)
c. Peneliti mengisi formulir ijin masuk laboratorium (Form-8) yang telah
disediakan. Formulir dapat diambil di laboran Laboratorium Riset dan TI
(dan digandakan sesuai dengan jumlah kebutuhan, 1 formulir untuk 1
laboratorium) dengan menyerahkan bukti pembayaran dan menyerahkan
proposal yang sudah dijilid dengan plastik transparan.
d. Peneliti dapat mulai penelitian dengan menyerahkan formulir ijin masuk
yang sudah disetujui oleh Kepala Laboratorium Penelitian
Buku Ketentuan Penelitian | 5
e. Pada saat pengambilan formulir ijin masuk yang sudah disetujui Kepala
Laboratorium Penelitian maka peneliti akan mendapatkan log book,
agenda penelitian dan kacamata laboratorium
f. Peneliti mengisi dokumen aktivitas yang disediakan di laboratorium (kartu
kerja, buku penggunaan alat, presensi, dll).
g. Setelah selesai penelitian peneliti menyelesaikan administrasi
(pembayaran biaya penggunaan alat, biaya tambahan durasi penelitian
(jika lebih dari 3 bulan), pembelian bahan habis pakai, dll) kepada laboran
terkait.
i. Peneliti dapat meminta surat keterangan selesai penelitian (Form-6) dari
Kepala Laboratorium Penelitian setelah melengkapi persyaratan bebas
laboratorium (Form-9)
C. Ketentuan standar keamanan laboratorium
1. Semua pengguna laboratorium, selama bekerja di laboratorium wajib
menggunakan perlengkapan jas lab, masker dan alat pelindung diri yang
diperlukan (terutama kacamata lab di ruang kimia organik, kimia analisis
dan fitokimia)
2. Tidak diperkenankan makan dan minum selama ada pekerjaan di
laboratorium
3. Tidak diperkenankan menggunakan softlens dan mobile phone selama ada
pekerjaan di laboratorium
4. Bagi yang tidak berkepentingan dilarang masuk laboratorium
5. Menggunakan alas kaki datar dan bertutup
6. Membuang limbah hasil praktikum/ penelitian pada tempat pembuangan
yang telah disediakan di tiap lab.
7. Penanganan bahan khusus sesuai IK atau SOP yang ada di tiap lab
8. Setiap pengguna instrument harus memahami SOPnya dan wajib
mengikuti pelatihan penggunaan alat (bagi peneliti dari luar UAD) dan
didampingi oleh laboran.
9. Setiap kali selesai mengerjakan penelitian dipastikan lebih dahulu semua
alat sudah dalam kondisi off dan tidak berhubungan dengan arus listrik
10. Setiap peneliti wajib mengisi buku peminjaman alat ketika akan
menggunakan alat di laboratorium tempat penelitian
6 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
BAB II. PENGELOLAAN ALAT
A. Ketentuan pengadaan dan perawatan alat
Pengadaan alat terbagi menjadi dua kategori yaitu alat habis pakai dan
instrument. Pengadaan alat habis pakai (alat gelas) ditanganani oleh
koordinator bahan sedangkan pengadaan instrument ditangani oleh
koordinator alat
Ketentuan Pengadaan alat habis pakai
1. Form pengadaan alat (Form-10) dari laboran disetujui kalab diserahkan ke
koordinator alat dua bulan sebelum tahun ajaran baru
2. Koordinator alat melakukan pemesanan alat kepada suplier terpilih
berdasarkan penawaran yang ada (Form pemesanan alat (Form-11)
rangkap 2: 1 untuk suplier, 1 untuk laboran)
3. Laboran mencocokkan alat yang datang sesuai surat pesanan dan
menandatangani surat jalan kedatangan alat
4. Koordinator alat memberi paraf pada faktur alat datang berdasarkan surat
jalan kedatangan alat yang sudah diparaf oleh laboran
5. Koordinator menyerahkan faktur yang sudah diparaf ke TU Farmasi untuk
di tanda tangani Wadek.
6. Supplier mengambil faktur yang sudah ditandatangani, menyerahkan ke
Bifas dan pencairan dana di bagian keuangan kampus 1
7. Laboran meng input alat datang ke dalam sistem.
8. Untuk pembelian alat habis pakai (selang, kertas saring dll) yang harus
cash, dilakukan oleh laboran yang bersangkutan dengan surat pesanan dari
koordinator bahan.
Buku Ketentuan Penelitian | 7
Ketentuan Pengadaan instrumen
1. Form pemesanan instrumen (Form-10) dari kalab lengkap dengan
spesifikasi alat (termasuk kualifikasi ruangan dan perlengkapannya) yang
diserahkan ke koordinator alat disertai dengan surat penawaran minimal
dari 2 vendor setiap minggu pertama bulan Juni tiap tahunnya.
2. Wakil Dekan mengundang semua kepala laboratorium dan pengelola
prodi (Prodi S1, PSPA, Prodi S2) untuk menentukan daftar alat yang akan
dibeli pada tahun anggaran berikutnya
3. Koordinator alat mengundang kepala laboratorium lain, dewan dosen dan
laboran untuk menentukan vendor yang memiliki alat sesuai spesifikasi
yang dibutuhkan
4. Koordinator alat membuat surat pesanan lengkap dengan spesifikasinya
(Form-11) ditujukan kepada BIFAS dilampiri surat penawaran minimal
dari 2 vendor untuk tiap instrumen.
5. Wakil dekan berkoordinasi dengan BIFAS untuk menentukan jadwal
presentasi vendor
6. Koordinator alat merekap daftar vendor yang disetujui sebagai supplier
alat (Form-12)
7. Koordinator alat memastikan Bifas menerbitkan surat perintah kerja
(SPK) ke vendor
8. Koordinator alat berkoordinasi dengan BIFAS memastikan pengiriman
alat dari vendor
Ketentuan Penerimaan Instrumen
1. Kepala laboratorium terkait menyiapkan tempat untuk instrument yang
akan datang sesuai dengan kualifikasinya
2. Kepala laboratorium, laboran terkait dan koordinator alat melakukan
pengecekan alat sesuai dengan SPK nya
3. Kepala laboratorium, laboran terkait dan koordinator alat memastikan
kualifikasi instalasi oleh supplier berjalan sesui ketentuan
4. Kepala laboratorium, laboran terkait dan koordinator alat memastikan
kualifikasi operasional alat dilakukan oleh supplier sesuai ketentuan
8 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
5. Koordinator alat berkoordinasi dengan kepala laboratorium terkait untuk
menyelenggarakan pelatihan penggunaan, pemeliharaan dan kualifikasi
alat oleh suplier untuk dosen, laboran dan mahasiswa dengan undangan
dari koordinator alat.
6. Penandatanganan surat instrumen datang dan faktur oleh kalab dan
disetujui oleh koordinator alat
7. Faktur kemudian disetujui oleh Wadek melalui TU
8. Faktur diserahkan kembali ke suplier untuk pencairan dana di bagian
keuangan setelah mendapatkan persetujuan dari BIFAS
Ketentuan Perawatan alat
1. Kepala laboratorium terkait menunjuk penanggung jawab instrumen
berdasarkan hasil rapat kalab
2. Laboran dan penanggung jawab instrumen mengidentifikasi kondisi alat
di akhir semester dan hasilnya dilaporkan kepada kalab.
3. Kalab melaporkan kondisi alat kepada koordinator alat untuk dilakukan
tindakan lebih lanjut.
4. Persetujuan terhadap tindakan alat yang rusak diputuskan dalam rapat
kalab beserta dengan Wadek.
5. Setiap alat digunakan sesuai dengan instruksi kerja penggunaan alat
6. Setiap alat dilengkapi form riwayat alat (Form-13)
B. Ketentuan peminjaman alat
1. Alat di laboratorium dipisahkan menjadi dua bagian yaitu alat untuk
penelitian dan alat untuk praktikum
2. Alat yang sedang digunakan untuk praktikum tidak bisa dipergunakan
untuk penelitian
3. Laboran melakukan pengecekan pengembalian alat oleh peneliti setiap
bulannya pada tanggal 15 dan 30 (apabila tanggal tersebut adalah hari
libur maka mundur satu hari)
4. Berdasarkan hasil pengecekan tersebut maka alat tsb masih bisa
diperpanjang peminjamannya atau harus dikembalikan.
Buku Ketentuan Penelitian | 9
5. Alat yang bisa dipinjam dan disimpan adalah alat gelas kecuali beberapa
alat yang digunakan secara khusus berdasarkan kondisi masing-masing
laboratorium (misalnya corong Buchner, labu alas bulat, labu godog, alat
volumetric, corong pisah dll)
6. Penggunaan instrument dan alat khusus seperti HPLC, Spektrofotometer
dll berdasarkan urutan pemesanan pemakaian alat dengan maksimal
pemakaian selama 2 hari. Ketentuan ini berlaku baik untuk dosen maupun
mahasiswa.
10 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
BAB III. PENGELOLAAN BAHAN
1. Kepala laboratorium meyetujui form pengadaan bahan (Form-14) yang
telah disusun oleh laboran. Selanjutnya diserahkan ke koordinator
Pengadaan dan Pengelolaan Bahan dua bulan sebelum awal semester
dimulai.
2. Koordinator pengadaan dan pengelolaan bahan melakukan pemesanan
bahan (Form 15) kepada vendor terpilih berdasarkan hasil evaluasi
terhadap daftar harga dari vendor. Daftar pemesanan bahan sudah dibagi
berdasarkan kebutuhan masing masing laboratorium berdasarkan surat
pesanan. Khusus pemesanan bahan precursor menggunakan Form-16 dan
pemesanan formalin menggunakan Form-17.
3. Laboran mencocokkan bahan datang sesuai surat pesanan dan
menandatangani surat jalan kedatangan bahan.
4. Koordinator Pengadaan dan Pengelolaan Bahan memberi paraf pada
faktur pembelian bahan berdasarkan surat jalan kedatangan bahan yang
telah ditandatangani laboran.
5. Koordinator Pengadaan dan Pengelolaan Bahan menyerahkan faktur yang
sudah diparaf ke TU Farmasi untuk ditandatangani Wadek.
6. Supplier mengambil faktur yang sudah ditandatangani, menyerahkan ke
Bifas dan pencairan dana di bagian keuangan kampus 1
7. Laboran meng input bahan datang ke dalam sistem.
8. Untuk pembelian sampel, pakan hewan, hewan uji, mikroba dan bahan
lain yang harus cash, dilakukan oleh laboran lab yang bersangkutan
dengan mengisi Surat Pesanan dari Koordinator Pengadaan dan
Pengelolaan Bahan.
Buku Ketentuan Penelitian | 11
BAB IV. KETENTUAN KEUANGAN LABORATORIUM
1. Mahasiswa mandiri (skripsi)
1) Penghitungan lama sewa laboratorium dimulai dari disetujuinya perijinan
penggunaan fasilitas lab sampai pengurusan bebas Lab disetujui.
2) Pembayaran pembelian bahan dengan harga laboratorium (harga netto kali
1,5)
3) Pembayaran sewa alat sesuai dengan ketentuan sewa alat
4) Apabila mahasiswa tersebut harus masuk laboratorium lagi setelah ujian
skripsi/tesis maka mahasiswa tidak membayar bench fee jika dilakukan
tidak lebih dari 2 minggu. Mahasiswa hanya membayar penggantian
bahan dan sewa alat
2. Mahasiswa PKM
1) Mahasiswa PKM tidak membayar sewa laboratorium (Kecuali penelitian
PKM dilanjutkan untuk skripsi maka pembayaran dihitung per judul
skripsi mahasiswa)
2) Pembayaran pembelian bahan dengan harga harga laboratorium (harga
netto kali 1,5)
3) Pembayaran sewa alat dengan diskon 50%
3. Penelitian Dosen
1) Dosen membayar sewa laboratorium sesuai ketentuan
2) 2.Pembayaran harga bahan dengan harga harga laboratorium (harga netto
kali 1,5)
3) Pembayaran sewa alat dengan mendapat diskon 20%
4. Penelitian dosen melibatkan mahasiswa untuk tugas akhir
1) Penghitungan lama sewa laboratorium dimulai dari disetujuinya perijinan
penggunaan fasilitas lab sampai pengurusan bebas Laboratorium disetujui.
2) Pembayaran harga bahan dengan harga harga laboratorium (harga netto
kali 1,5)
3) Pembayaran sewa alat dengan mendapat diskon 20%
12 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
5. Ketentuan pembayaran peneliti dari Luar UAD
1. Memenuhi ketentuan prosedur ijin masuk penelitian
2. Membayar bahan dengan dikalikan indeks sebesar 2 berdasarkan daftar
harga terbaru
3. Membayar sewa alat dengan dikalikan indeks sebesar 1,3 dari ketentuan
yang ada
Buku Ketentuan Penelitian | 13
BAB V. KETENTUAN KEUANGAN
A. Ketentuan Sewa Alat
No Nama Alat Ketentuan keterangan Biaya
operator
1 HPLC-Det UV Rp 35.000 per jam Biaya
tidak
termasuk
eluen
Rp. 1.500,00
per inject
2 GC Rp. 150.000 per
inject (det MS)
Rp. 75.000 per inject
(det FID)
Biaya
termasuk
gas
Rp. 5000,00
per inject
3 TLC Scanner Multilevel :
20.000/scan/spot
Singgle level:
30.000/scan/multispot
Biaya
tidak
termasuk
eluen
Rp.
5.000/scan
jika titip
sampel
4 Spektrofotometer
UV
Rp. 30.000/ jam
5 Spektroflourometer Rp. 30.000/jam Rp.5.000/jam
6 Freeze Dryer Rp. 15.000/
jam/tabung
Rp. 5.000/
jam/tabung
7 Sentrifuge
Refrigerate
Rp. 20.000 per jam
pada sentrifuge
tabung
Rp. 45.000 per jam
pada sentrifuge
ependorf
8 PCR Rp. 5.000/jam Tidak
termasuk
PCR kit,
dll
14 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
9 Mesin tablet Rp. 20.000 per
formula
Rp. 10.000
per formula
10 Oven Rp. 10.000/sterilisasi
Rp. 10.000/12
jam/rak
(pengeringan)
11 Waterbath Rp. 10.000/hari
12 Glukosa reader Rp. 20.000/jam Tdk
termasuk
kit
13 Optilab microskop Rp. 5.000/jam
14 Rotary evaporator Rp. 10.000/jam
15 Autoclave Rp. 10.000/1 siklus
sterilisasi
16 Soxlet Rp. 3.000/jam
17 Tanur Rp. 40.000/hari
18 Halogen moisture
analyzer
Rp. 3.000/sampel
19 Disolution tester Rp. 10.000/jam
20 Elisa reader Rp. 20.000/running
test
Untuk alat-alat baru tarif akan ditentukan melalui rapat Ka Lab
Buku Ketentuan Penelitian | 15
BAB VI. KETENTUAN KERJA LABORATORIUM LEMBUR
A. PROSEDUR
1. Lembur penelitian yang didampingi laboran maksimal sampai pukul
16.00, peneliti dan laboran yang mendampingi lembur wajib mengisi
kartu agenda penelitian.
2. Lembur penelitian yang harus dilaksanakan melewati pukul 16.00 (lembur
malam), maka peneliti wajib meminta surat persetujuan lembur malam
(Form-7) yang disetujui oleh Ka.Lab dan dosen pembimbing terkait.
Form surat persetujuan lembur malam bisa diambil di Lab. yang
bersangkutan.
3. Surat persetujuan lembur malam ditujukan ke laboran dan satpam jaga
untuk mendapatkan akses kunci lab.
4. Lembur malam diijinkan maksimal sampai pukul 21.00 kecuali untuk
penelitian khusus seijin kalab terkait.
5. Peneliti wajib mengisi Log Book penggunaan alat
B. KEUANGAN
1. Laboran yang mendampingi penelitian lembur (diluar jam kerja laboran)
berhak mendapatkan insentif 10.000/jam/kelompok (maksimal satu
kelompom 4 mahasiswa). Kecuali untuk PKM 10.000/jam/kelompok
(tidak memperhitungkan jumlah anak tiap kelompok
2. Laboran yang mendampingi penelitian lembur hari libur berhak
mendapatkan 10.000/jam dan uang konsumsi 10.000/4jam
16 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
LAMPIRAN 1.
FORM 01 SURAT IJIN MASUK LABORATORIUM
Buku Ketentuan Penelitian | 17
LAMPIRAN 2.
FORM 01A SURAT IJIN MASUK LABORATORIUM DARI LUAR UAD
18 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
LAMPIRAN 3.
FORM 03 SURAT PENGANTAR
Buku Ketentuan Penelitian | 19
LAMPIRAN 4.
FORM 04 DAFTAR PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM
20 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
LAMPIRAN 5.
FORM 05 SURAT KETERANGAN BEBAS ALAT DAN BAHAN
Buku Ketentuan Penelitian | 21
LAMPIRAN 6.
FORM 06 SURAT KETERANGAN BEBAS LABORATORIUM
22 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
LAMPIRAN 7.
FORM 07 FORMULIR LEMBUR
Buku Ketentuan Penelitian | 23
LAMPIRAN 8.
FORM 08 CEK LIST SURAT IJIN MASUK
24 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
LAMPIRAN 9.
FORM 09 CEK LIST SURAT BEBAS LABORATORIUM
Buku Ketentuan Penelitian | 25
LAMPIRAN 10.
FORM 10 PENGADAAN ALAT
FORM -10 PENGADAAN ALAT
Nama Laboratorium :
Tanggal pemesanan :
No. Nama
Bahan
Merk &
Spesifikai
Ukuran Jumlah Supplier
lama
Supplier
baru
Yogyakarta,
Laboran Kepala Laboratorium…………......
(…………………………………) (…………………………………)
26 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
LAMPIRAN 11.FORM-11 SURAT PESANAN ALAT
(KOP UAD)
FORM-11 SURAT PESANAN ALAT
No. SP : …………………
Kepada Yth.
…………………………………….
…………………………………….
Dengan ini kami melakukan pemesanan alat-alat sebagai berikut :
No. Nama Alat Merk &
Spesifikai
Ukuran Jumlah
Yogyakarta,
Koordinator Pengadaan
Alat Laboratorium
(…………..……………………………)
Buku Ketentuan Penelitian | 27
LAMPIRAN 12.
FORM 12 REKAP DAFTAR VENDOR YANG DISETUJUI SEBAGAI
SUPPLIER ALAT
No. Nama Supplier Alamat Kontak
Person
Keterangan
No. Surat
Penawaran
Nama
Alat
Penanggungjawab Pengadaan Alat Wakil Dekan Fak Farmasi
(…………………………….) (………………………………)
Mengetahui
Kepala Bidang Finansial UAD
(……………………………………..)
28 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
LAMPIRAN 13.
FORM 13 RIWAYAT ALAT LABORATORIUM FAKULTAS FARMASI
Nama Instrumen : …………………………………………………………………
No. Seri : ……….…………… Tgl Kedatangan : ……………..……...…
Supplier : …………………… Lokasi/Lab : ………………………
No Tgl/bln/Th Kegiatan Kondisi*
Paraf Baik Rusak
Laboran
……………………………..
Dosen Penanggungjawab
…………………………….
Ka. Laboratorium
…………………………..
Buku Ketentuan Penelitian | 29
LAMPIRAN 14. FORM 14 PENGADAAN BAHAN
FORM PENGADAAN BAHAN
Nama Laboratorium :
Tanggal pemesanan :
No. Nama Bahan Merk Nomor
Katalog
Jumlah Supplier
lama
Supplier
baru
Yogyakarta,
Laboran Kepala Laboratorium…………......
(…………………………………) (…………………………………)
30 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
LAMPIRAN 15. FORM 15 SURAT PESANAN BAHAN
(KOP UAD)
FORM 15 SURAT PESANAN BAHAN
No. SP : ……………………
Kepada Yth.
…………………………………….
…………………………………….
Dengan ini kami melakukan pemesanan bahan-bahan sebagai berikut :
No. Nama Bahan Kualitas
Bahan
Nomor
Katalog
Kemasan Jumlah
Yogyakarta,
Koordinator Pengadaan Bahan Laboratorium
(…………..……………………………)
Buku Ketentuan Penelitian | 31
LAMPIRAN 16. FORM 16 SURAT PERNYATAAN PELANGGAN UNTUK
BAHAN PREKURSOR
(KOP UAD)
FORM-16 SURAT PERNYATAAN PELANGGAN SEBAGAI PENGGUNA AKHIR UNTUK
PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN BAHAN KIMIA JENIS PREKURSOR
(END USER DECLARATION LETTER)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Perusahaan :
Alamat :
Bidang Usaha :
NPWP :
SIUP :
Nama Penanggung jawab teknis :
No Telepon Kantor/Ext :
Alamat email resmi kantor :
No HP :
Telah memesan/membeli senyawa kimia dari
PT Merck Chemicals and Life Sciences Jl. TB Simatupang No 8, Pasar Rebo Jakarta 13760
Dengan Perincian sebagai berikut :
Nomor PO : ……………………………………..
No Nama Produk Nomor katalog Kemasan Jumlah
Senyawa tersebut semata-mata hanya digunakan untuk Praktikum dan Penelitian
Kami dengan ini menyatakan bahwa senyawa kimia yang dimaksud diatas tidak akan diperdagangkan atau
dipindahtangankan kepada pihak lain dan dipergunakan sesuai dengan pernyataan di atas dan tidak digunakan
sebagai bahan baku pembuatan narkotika dan psikotropika.
Yogyakarta,……………
Mengetahui
(Materai 6000)
(Stempel Perusahaan)
_________________
(Koordinator Pengadaan Bahan) Wakil Dekan
Kepala Laboratorium………….
32 | Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
LAMPIRAN 17. FORM 17 SURAT PESANAN BAHAN FORMALIN
KOP UAD
SURAT PESANAN BAHAN FORMALIN
No. SP : …………
Kepada Yth.
Dengan ini kami melakukan pemesanan bahan-bahan sebagai berikut :
NO Nama Bahan Nomor Katalog Kemasan Jumlah
Senyawa tersebut semata-mata hanya digunakan untuk keperluan………………………
(Apabila untuk praktikum, sebutkan mata praktikum dan metode yang digunakan.
Sedangkan apabila untuk penelitian, sebutkan nama penelitiannya dan metodenya).
Yogyakarta,
Koordinator Pengadaan Bahan Laboratorium
( ………………………………………. )