KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN INSTITUT PERTANIAN BOGOR

SEKOLAH PASCASARJANA Gedung Rektorat Lantai 1, Telp. (0251) 8622961, 8628448, 8622640

Fax, (0251) 8622986 Email: sps@ipb.ac.id Kampus IPB Dramaga, Bogor 16680

Lamp. : Fotocopy lembar pengesahan proposal Hal : Permohonan surat pengantar izin (Prapenelitian/Penelitian)* Kepada Yth.: Sekretaris Program Magister/Doktor Sekolah Pascasarjana IPB Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ……………………………….........…………………....….……NRP………..……………….

Mayor : …………………………………….........………………….......……………………………….

Alamat : ……………………………………….........………………….......…………………………….

………………………………………........…………………........…………………………….

No. Telp.…………………………………..…....…/HP……....….....………………………….

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat pengantar izin (Prapenelitian/ Penelitian)*

ke Instansi di bawah ini:

1. ……………………………………………………………………………………………………………...

2. ……………………………………………………………………………………………………………...

3. ……………………………………………………………………………………………………………...

4. ……………………………………………………………………………………………………………...

5. ……………………………………………………………………………………………………………...

Guna pengumpulan data primer/sekunder untuk penulisan Tesis/Disertasi dengan judul:

……………………………………………………………………………………………………………...…

…………………………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………………….......

Lama penelitian/pengumpulan data diperkirakan berlangsung selama ….. bulan, mulai bulan

……………………………….…………………….s/d ………………………………………………………

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan sesungguhnya.

Hormat Kami,

Mengetahui: Bogor,………………………………….. Ketua Komisi Pembimbing, Pemohon, (……………………………………….) (…………………………………………) Keterangan: - * Coret yang tidak perlu - Jika prapenelitian lampirkan draft proposal prapenelitian yang telah disetujui oleh komisi pembimbing