PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG KECAMATAN SENDURO fileMusholla KEDUA : Retribusi ... Yang bertanda...

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN SENDURO Jl. Raya Senduro No. 97 Telp. (0334) 610463

SENDURO 67361

KEPUTUSAN CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG NOMOR : 503 / /427.95/IMB/2017

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.

: 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2010 tentang Pedoman Pemberian Izin Mendirikan Bangunan.

3. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 05 Tahun 2016 tentan Retribusi Izin Mendirikan Bangunan.

4. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 15 Tahun 2016 tentang Organisasi Perangkat Daerah.

5. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor 188.45/325/427.12/2016 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat.

MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU : Memeberikan Izin Mendirikan Bangunan Kepada : KESATU : Nama

Alamat Lengkap Nomor Telepon Untuk Mendirikan Bangunan sbb 1. Fungsi Bangunan 2. Tahun Pendirian 3. Lokasi Bangunan 4. Konstruksi Bangunan

5. Luas Bangunan Induk

Bangunan pendukung 6. Status Tanah / Atas Nama

Nomor / Tanggal 7. Batas Bangunan

- Utara - Timur - Selatan - Barat

: : : : : : : : : : : : : : : :

HOTIMAH Dusun Maduran RT.001/RW.006 Desa Sarikemuning Kecamatan Senduro

- Toko Sembako 2015 Dusun Maduran RT. 001 / RW. 006 Desa Sarikemuning Pondasi Batu Kali, Dinding Batu Bata,Kuda-Kuda Kayu, Atap Genteng, Langit-Langit Plafon, Lantai Keramik 80 M² Lanatai Jemur, Halaman Beraspal/Paving Stone, (6.00M²) SERTIPIKAT HAK MILIK / KHOTIMAH 306/26-02-2002 Rumah Milik KHOTIMAH Rumah Milik P. TARIP Jalan Raya Lumajang - Senduro Musholla

KEDUA : Retribusi : KETIGA : Masa Berlakunya Izin : Selama Tidak Ada Perubahan KEMPAT : Pemegang Izin harus memenuhi ketentuan sbb :

1. Letak, bentuk dan ukuran bangunan harus sesuai dengan gambar ikhtisar bangunan yang telah mendapatkan izin/terlampir dan dalam pelaksanaannya harus mengikuti ketentuan yang berlaku.

2. Bangunan tersebut diatas dalam waktu 6 (enam) bulan harus sudah mulai dikerjakan. 3. Izin dapat dibatalkan / dicabut apabila :

a. Dalam waktu 6 (enam) bulan sejak dikeluarkannya izin belum dimulai pembangunan b. Dalam waktu 1 (satu) tahun berturut-turut pelaksanaan pembangunan tidak dilanjutkan. c. Pemegang izin tidak mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku.

4. Pembatalan / pencabutan izin tanpa diganti kerugian dan selanjutnya bangunan tersebut diperintahkan untuk dibongkar oleh yang berwenang atas biaya pemegang izin

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Senduro Pada tanggal : 12 Mei 2017 CAMAT SENDURO Tembusan : Yth : 1. Sdr. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Lumajang 2. Sdr. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kab. Lumajang

Drs. R A S M I N Pembina Tingkat I

NIP. 19710318 199201 1 001

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK)

No. Dokumen

Revisi

Tgl. Terbit

Halaman

:

:

:

: 1 dari 3

Kepada Yth. Kepala Camat Senduro

Kabupaten Lumajang

di

LUMAJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Mikro dan Kecil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 tentang Usaha Kecil dan Menengah.

1. Permohonan SIUMK Baru

1. Nama : HOTIMAH

2. Alamat : Dusun Maduran .RT. 001 RW. 006

3. Kelurahan / Desa *) : Sarikemuning

4. Kecamatan : Senduro

5. Kabupaten /Kota/Kodya *) : Lumajang

6. Propinsi : Jawa Timur

7. Tempat/tanggal lahir : Lumajang, 06 - 02 - 1957

8. No. Telp. : -

9. Nomor KTP : 350812 460257 0001

1. Nama : BAROKAH

2. Alamat Tempat Usaha : Dusun Maduran RT. 001 / RW. 006





7. Nomor Telp. / Fax : -

8. Kode Pos. :

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/ PENANGGUNG JAWAB Diisi/diketik dengan huruf cetak

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab *)

II. Identitas Tempat Usaha

6 7 3 6 1


No. Dokumen

Revisi

Tgl. Terbit

Halaman

:

:

:

: 2 dari 3

1. Kegiatan Usaha : TOKO SEMBAKO

2. Modal Usaha ( Tidak Termasuk Tanah dan : Rp. 50.000.000,- Bangunan Tempat Usaha )

3. Sarana Usaha Yang : …………………………………………………………………………….. Digunakan

4. NPWP : 76.404.152.1.625.000

Demikian Surat Permohonan SIUMK ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila

dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami

menyatakan bersedia untuk dicabut SIUMK yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Senduro, 12 Mei 2017

Pemohon

( HOTIMAH ) Tanda tangan dan nama terang

Keterangan :

*) beri tanda salah satu **) coret yang tidak perlu Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan : 1. Surat Pengantar dari RT dan RW terkait lokasi usaha 1 lembar 2. Fotokopi KTP Pemilik Usaha 1 lembar 3. Fotokopi KK 1 lembar 4. Fotokopi NPWP 1 lembar 5. Fotokopi Bukti Kepemilikan Tanah atau Surat Pernyataan Sewa 1 lembar 6. Fotokopi IMB 1 lembar 7. Pas Foto 4 x 6 berwarna terbaru 2 lembar 8. Stopmap 1 buah 9. Materai 2 buah

III. Modal Tempat Usaha

Materai

6000


No. Dokumen

Revisi

Tgl. Terbit

Halaman

:

:

:

: 3 dari 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HOTIMAH

Jabatan : -

Tempat Usaha : Dusun Maduran RT. 001/ RW. 006 Desa Sarikemuning

Alamat Tempat Usaha : Dusun Maduran RT. 001/ RW. 006 RT. 001 RW. 006

Kelurahan / Desa *) : Sarikemuning

Kecamatan : Senduro

Kabupaten /Kota/Kodya *) : Lumajang

Propinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa tempat usaha beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah

kami nyatakan diatas adalah benar adanya dan kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga

sekitar.

2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan Usaha

3. Bertanggung jawab apabila terdapat kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang

diakibatkan usaha dan/atau kegiatan tersebut.

4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatan oleh pejabat berwenang

5. Menjaga suasana kondusif di lingkungan sekitar lokasi tempat usaha

6. Apabila kami lalai untuk melaksnakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas,

kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan, sebenarnya dan apabila dikemudian hari Surat

Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku dan SIUMK tempat usaha yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.

Senduro, 12 Mei 2017

Pemohon

( HOTIMAH ) Tanda tangan dan nama terang

Materai

6000



SENDURO 67361

SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL NOMOR : 503 / /427.95/SUIMK/ /2017

Dasar Hukum :

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah

2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah

3. Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2014 Tentang perizinan Untuk Usaha Mikro dan Kecil

4. Perauran Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Izin

Usaha Mikro dan Kecil.

5. Peraturan Bupati Lumajang Nomor xxx Tahun 2016 Tentang Prosedur Pelayanan

Administrasi Terpadu Kecamatan Di Kabupaten Lumajang.

6. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor : 188.45/Xxx/427.12/2016 Tentang Pelimpahan

Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat.

Bersama ini menyatakan dan member izin kepada :

NAMA : HOTIMAH

NOMOR KTP : 350812 460257 0001

NAMA USAHA : BAROKAH

ALAMAT : Dusun Maduran RT.001/RW. 006 Desa Sarikemuning

NOMOR TELEPON :

Untuk mendirikan usaha mikro dan kecil yang mencakup perijinan dasar yang berupa menempati

lokasi/domisili, melakukan kegiatan usaha baik produksi maupun penjualan barang dan jasa,

dengan identitas :

NAMA TEMPAT USAHA : BAROKAH

BENTUK USAHA : JUALAN SEMBAKO

NPWP : 76.404.152.1.625.000

KEGIATAN USAHA : TOKO SEMBAKO

SARANA USAHA YANG

DIGUNAKAN

:

ALAMAT USAHA : Dusun Maduran RT.001/RW. 006 Desa Sarikemuning

JUMLAH MODAL USAHA : Rp. 50.000.000,-

NOMOR PENDAFTARAN :

Catatan : Non Retribusi

Ditetapkan di : Senduro

Pada tanggal : 12 Mei 2017

CAMAT SENDURO

KABUPATEN LUMAJANG

Drs. R A S M I N

Pembina Tingkat I

NIP. 19710318 199201 1 001

PAS PHOTO

BERWARNA

4 x 6

HAK KEWAJIBAN DAN LARANAGAN

BAGI PELAKU USAHA MIKRO DAN KECIL (PUMK)

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman

Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil :

Pasal 13

PUMK mempunyai hak antara lain :

a. Melakukan kegiatan usaha;

b. Mendapatkan informasi dan sosialisasi atau pemberitahuan terkait dengan kegiatan usaha;

c. Mendapatkan pembinaan dan kemudahan dalam pemberdayaan dari

pemerintah, pemerintah daerah dan / atau lembaga lainnya; dan d. Mendapatkan kemudahan dalam akses pembiayaan ke lembaga

keuangan, bank dan non-bank.

Pasal 14

PUMK mempunyai kewajiban antara lain :

a. Mematuhi ketentuan perundang-undangan; dan

b. Mematuhi kegiatan usaha sesuai IUMK;

Pasal 15

PUMK dilarang melakukan hal-hal sebagai berikut :

a. Memperdagangkan barang dan / atau jasa ilegal; dan

b. PUMK yang kegiatan usahanya bertentangan dengan peraturan

perundang-undangan;

LAMPIRAN SIUMK

KECAMATAN SENDURO

NOMOR :

TANGGAL :


No. Dokumen

Revisi

Tgl. Terbit

Halaman

:

:

:

: 1 dari 3


Kabupaten Lumajang

di

LUMAJANG



1. Nama : RIASIH

2. Alamat : Dusun Krajan .RT. 003 RW. 004



5. Kabupaten/Kota/Kodya *) : Lumajang



8. No. Telp. : -

9. Nomor KTP : 350812 510975 0001

1. Nama : ………………………..

2. Alamat Tempat Usaha : ………………………..

3. Kelurahan / Desa *) : ………………………..

4. Kecamatan : ………………………..




8. Kode Pos. :

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/ PENANGGUNG JAWAB

Diisi/diketik dengan huruf cetak

IV. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab *)

V. Identitas Tempat Usaha

6 7 3 6 1


No. Dokumen

Revisi

Tgl. Terbit

Halaman

:

:

:

: 2 dari 3

1. Kegiatan Usaha : USAHA PERDAGANGAN POLOWIJO

2. Modal Usaha ( Tidak Termasuk Tanah dan : Rp. ………………….. Bangunan Tempat Usaha )

3. Sarana Usaha Yang : …………………………………………………………………………….. Digunakan

4. NPWP : …………………………………..





Senduro, 3 Januari 2018

Pemohon

( RIASIH ) Tanda tangan dan nama terang

Keterangan :


VI. Modal Tempat Usaha

Materai

6000


No. Dokumen

Revisi

Tgl. Terbit

Halaman

:

:

:

: 3 dari 3

SURAT PERNYATAAN


Nama : RIASIH

Jabatan : -

Tempat Usaha : ……………………………………………………………..

Alamat Tempat Usaha : ……………………………………………………………..

Kelurahan / Desa *) : …………………………

Kecamatan : ………………………....






sekitar.








berlaku.




Senduro, 3 Januari 2018

Pemohon

( RIASIH ) Tanda tangan dan nama terang

Materai

6000



SENDURO 67361


Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 3. Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2014 Tentang perizinan Untuk Usaha Mikro dan Kecil 4. Perauran Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Izin

Usaha Mikro dan Kecil. 5. Peraturan Bupati Lumajang Nomor xxx Tahun 2016 Tentang Prosedur Pelayanan

Administrasi Terpadu Kecamatan Di Kabupaten Lumajang. 6. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor : 188.45/Xxx/427.12/2016 Tentang Pelimpahan


Bersama ini menyatakan dan member izin kepada : NAMA : NOMOR KTP : NAMA USAHA : ALAMAT : NOMOR TELEPON : Untuk mendirikan usaha mikro dan kecil yang mencakup perijinan dasar yang berupa menempati lokasi/domisili, melakukan kegiatan usaha baik produksi maupun penjualan barang dan jasa, dengan identitas : NAMA TEMPAT USAHA : BENTUK USAHA : NPWP : KEGIATAN USAHA : SARANA USAHA YANG DIGUNAKAN : ALAMAT USAHA : JUMLAH MODAL USAHA : NOMOR PENDAFTARAN :


Ditetapkan di : Senduro Pada tanggal : 3 Januari 2018

CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG

Drs. NANANG T.EDJO LELONO Pembina

NIP. 19620528 19.9803 1 001

PAS PHOTO

BERWARNA

4 x 6



SENDURO 67361


Dasar Hukum :











NAMA : RIASIH

NOMOR KTP : 350812 510975 0001

NAMA USAHA :

ALAMAT :

NOMOR TELEPON :



dengan identitas :

NAMA TEMPAT USAHA :

BENTUK USAHA :

NPWP :

KEGIATAN USAHA :

SARANA USAHA YANG

DIGUNAKAN

:

ALAMAT USAHA :

JUMLAH MODAL USAHA : Rp. ………………………,-

NOMOR PENDAFTARAN :



Pada tanggal : 3 Januari 2018

CAMAT SENDURO

KABUPATEN LUMAJANG

Drs. NANANG T.EDJO LELONO

Pembina

NIP. 19620528 19.9803 1 001

PAS PHOTO

BERWARNA

4 x 6





Pasal 13



b. Mendapatkan informasi dan sosialisasi atau pemberitahuan terkait dengan kegiatan usaha;

c. Mendapatkan pembinaan dan kemudahan dalam pemberdayaan dari

pemerintah, pemerintah daerah dan / atau lembaga lainnya; dan d. Mendapatkan kemudahan dalam akses pembiayaan ke lembaga

keuangan, bank dan non-bank.

Pasal 14




Pasal 15


a. Memperdagangkan barang dan / atau jasa ilegal; dan

b. PUMK yang kegiatan usahanya bertentangan dengan peraturan

perundang-undangan;

LAMPIRAN SIUMK

KECAMATAN SENDURO

NOMOR :

TANGGAL :


No. Dokumen

Revisi

Tgl. Terbit

Halaman

:

:

:

: 1 dari 3


Kabupaten Lumajang

di

LUMAJANG



1. Nama : M. AROFI

2. Alamat : Dusun Krajan .RT. 001 RW. 004






8. No. Telp. : 085655007805

9. Nomor KTP : 350812 3006790006

1. Nama : SUMBER REJEKI

2. Alamat Tempat Usaha : Dusun Krajan .RT. 001 RW. 004






8. Kode Pos. :

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/ PENANGGUNG JAWAB

Diisi/diketik dengan huruf cetak

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab *)

II. Identitas Tempat Usaha

6 7 3 6 1


No. Dokumen

Revisi

Tgl. Terbit

Halaman

:

:

:

: 2 dari 3

1. Kegiatan Usaha : Pengusaha Penggergajian Kayu

2. Modal Usaha ( Tidak Termasuk Tanah dan : Rp. 50.000.000,- Bangunan Tempat Usaha )

3. Sarana Usaha Yang : ……………………………………………………………………………..

Digunakan

4. NPWP : 82.003.545.9-625.000





Senduro, 05 April 2018

Pemohon

( M. AROFI ) Tanda tangan dan nama terang

Keterangan :


III. Modal Tempat Usaha

Materai

6000


No. Dokumen

Revisi

Tgl. Terbit

Halaman

:

:

:

: 3 dari 3

SURAT PERNYATAAN


Nama : M. AROFI

Jabatan : -

Tempat Usaha : Dusun Krajan .RT. 001 RW. 004 Desa Sarikemuning

Alamat Tempat Usaha : Dusun Krajan .RT. 001 RW. 004

Kelurahan / Desa *) : Sarikemuning

Kecamatan : Senduro






sekitar.








berlaku.




Senduro, 05 April 2018

Pemohon

( M. AROFI ) Tanda tangan dan nama terang

Materai

6000



SENDURO 67361


Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2008 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 2. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Usaha Mikro, Kecil dan Menengah 3. Peraturan Presiden Nomor 98 Tahun 2014 Tentang perizinan Untuk Usaha Mikro dan Kecil 4. Perauran Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Izin

Usaha Mikro dan Kecil. 5. Peraturan Bupati Lumajang Nomor xxx Tahun 2016 Tentang Prosedur Pelayanan

Administrasi Terpadu Kecamatan Di Kabupaten Lumajang. 6. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor : 188.45/Xxx/427.12/2016 Tentang Pelimpahan


Bersama ini menyatakan dan member izin kepada : NAMA : M. AROFI

NOMOR KTP : 350812 3006790006

NAMA USAHA : SUMBER REJEKI ALAMAT : Dusun Krajan .RT. 001 RW. 004 Desa Sarikemuning

NOMOR TELEPON : Untuk mendirikan usaha mikro dan kecil yang mencakup perijinan dasar yang berupa menempati lokasi/domisili, melakukan kegiatan usaha baik produksi maupun penjualan barang dan jasa, dengan identitas : NAMA TEMPAT USAHA : SUMBER REJEKI BENTUK USAHA : Penggergajian Kayu NPWP : 82.003.545.9-625.000

KEGIATAN USAHA : SARANA USAHA YANG DIGUNAKAN : ALAMAT USAHA : Dusun Krajan .RT. 001 RW. 004 Desa Sarikemuning


NOMOR PENDAFTARAN :


Ditetapkan di : Senduro Pada tanggal : 05 April 2018

CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG


NIP. 19620528 19.9803 1 001

PAS PHOTO

BERWARNA

4 x 6



SENDURO 67361


Dasar Hukum :











NAMA : RIASIH

NOMOR KTP : 350812 510975 0001

NAMA USAHA :

ALAMAT :

NOMOR TELEPON :



dengan identitas :

NAMA TEMPAT USAHA :

BENTUK USAHA :

NPWP :

KEGIATAN USAHA :

SARANA USAHA YANG

DIGUNAKAN

:

ALAMAT USAHA :

JUMLAH MODAL USAHA : Rp. ………………………,-

NOMOR PENDAFTARAN :



Pada tanggal : 3 Januari 2018

CAMAT SENDURO

KABUPATEN LUMAJANG

Drs. NANANG T.EDJO LELONO

Pembina

NIP. 19620528 19.9803 1 001

PAS PHOTO

BERWARNA

4 x 6





Pasal 13



b. Mendapatkan informasi dan sosialisasi atau pemberitahuan terkait

dengan kegiatan usaha; c. Mendapatkan pembinaan dan kemudahan dalam pemberdayaan dari

pemerintah, pemerintah daerah dan / atau lembaga lainnya; dan

d. Mendapatkan kemudahan dalam akses pembiayaan ke lembaga keuangan, bank dan non-bank.

Pasal 14




Pasal 15


a. Memperdagangkan barang dan / atau jasa ilegal; dan b. PUMK yang kegiatan usahanya bertentangan dengan peraturan

perundang-undangan;

LAMPIRAN SIUMK

KECAMATAN SENDURO

NOMOR :

TANGGAL :



SENDURO 67361


IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN







Alamat Lengkap Nomor Telepon Untuk Mendirikan Bangunan sbb 1. Fungsi Bangunan 2. Tahun Pendirian 3. Lokasi Bangunan 4. Konstruksi Bangunan

5. Luas Bangunan Induk

Bangunan pendukung 6. Status Tanah / Atas Nama



: : : : : : : : : : : : : : : :

M. AROFI Dusun Krajan RT.001/RW.004 Desa Sarikemuning Kecamatan Senduro

085655007805 Tempat Usaha 2018 Dusun Krajan RT.001/RW.004 Desa Sarikemuning Pondasi Batu Kali, Dinding Batu Bata,Kuda-Kuda Kayu, Atap Kayu, Langit-Langit : -, Lantai : Semen 2.260 M² - Milik Sendiri 50/30 Januari 2015 Tanah Milik Minah Jalan Desa Tanah Milik Lutfiyah Tanah Milik Sila Rosi







Ditetapkan di : Senduro Pada tanggal : 06 April 2018 CAMAT SENDURO Tembusan : Yth : 1. Sdr. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Lumajang 2. Sdr. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kab. Lumajang

Drs. NANANG TEDJO LELONO Pembina

NIP. 19620528 19.9803 1 001



SENDURO 67361


SURAT IJIN USAHA MIKRO DAN KECIL ( IUMK )







Alamat Lengkap Nomor Telepon Untuk Mendirikan Bangunan sbb 1. Nama Tempat Usaha 2. Jenis Usaha 3. Tahun Pendirian 4. Lokasi Bangunan 5. Status Tanah / Atas Nama



: : : : : : : : : : : : : : : :

M. AROFI Dusun Krajan RT.001/RW.004 Desa Sarikemuning Kecamatan Senduro

085655007805 SUMBER REJEKI Penggergajian Kayu 2018 Dusun Krajan RT.001/RW.004 Desa Sarikemuning - Milik Sendiri 50/30 Januari 2015 Tanah Milik Minah Jalan Desa Tanah Milik Lutfiyah Tanah Milik Sila Rosi







Ditetapkan di : Senduro Pada tanggal : 06 April 2018 CAMAT SENDURO Tembusan : Yth : 1. Sdr. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Lumajang 2. Sdr. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kab. Lumajang

Drs. NANANG TEDJO LELONO Pembina

NIP. 19620528 19.9803 1 001



SENDURO 67361

KEPUTUSAN CAMAT SENDURO KABUPATEN LUMAJANG NOMOR : 503 / /427.95 / IUMK /2018

SURAT IJIN USAHA MIKRO DAN KECIL ( IUMK ) Dasar Hukum :



3. Peraturan presiden Nomor 98 Tahun 2014 tentang perijinan untuk Usaha Mikro dan Kecil

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil.

5. Peraturan Bupati Lumajang Nomor xxx Tahun 2016 Tentang Prosedur Pelayanan Administrasi Terpadu Kecamatan Di Kabupaten Lumajang.

6. Surat Keputusan Bupati Lumajang Nomor : 188.45/XXX/427.12/2016 Tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat Memberikan izin kepada :

NAMA : M. AROFI

NIK : 350812 3006790006

NAMA USAHA : SUMBER REJEKI

ALAMAT : Dusun Krajan .RT. 001 RW. 004 Desa Sarikemuning

NOMOR TELEPON :

Untuk mendirikan usaha mikro dan kecil yang mencakup perijinan dasar yang berupa menempati lokasi/domisili, melakukan kegiatan usaha baik produksi maupun penjualan barang dan jasa, dengan identitas : NAMA TEMPAT USAHA : SUMBER REJEKI BENTUK USAHA : Penggergajian Kayu NPWP : 82.003.545.9-625.000

KEGIATAN USAHA : SARANA USAHA YANG DIGUNAKAN : ALAMAT USAHA : Dusun Krajan .RT. 001 RW. 004 Desa Sarikemuning


NOMOR PENDAFTARAN : Catatan : Non Retribusi

Ditetapkan di : Senduro Pada tanggal : 05 April 2018

CAMAT SENDURO


NIP. 19620528 19.9803 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG KECAMATAN SENDURO fileMusholla KEDUA : Retribusi ... Yang bertanda...

Documents

Transcript of PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG KECAMATAN SENDURO fileMusholla KEDUA : Retribusi ... Yang bertanda...