Problem Oriented Medical Record

Poli Mata RSUD Jombang, 28 Desember 2015 11.00 WIB

DATA BASECLUE AND

CUEPROBLEM

LISTINITIAL DX PLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATIONIdentitas Pasien :Nama : Ny.LaUmur : 65 tahunJK : PerempuanAlamat : Sumobito JombangPekerjaan : IRTPendidikan terakhir : SDNo. RM : 19-80-57

AnamnesaKeluhan utama: Mata kanan kiri terasa kaburRPS:- Px mengeluh mata kanan dan kiri terasa

kabur sejak 2013. Pandangan seperti berkabut dan kedua mata tampak bercak putih. Semakin lama penglihatan semakin menurun. Silau (+)

- Kelopak atas mata kanan menurun (+/-) sejak 1 bulan yll. Kadang mata kanan gatal dan nrocoh.

- Nyeri (-), merah (-), mblobok (-), pusing (-) , sakit kepala (-), Riw trauma (-), pandangan double (-), mata menyempit (-)

- Pasien periksa ke poli mata 2 thn yll dan didiagnosis katarak imatur

RPD: katarak imatur sejak 2 thn yll tidak rutin kontrol.

DM (+) tidak terkontrol : GDP 66mg/dl, GD2PP 233 mg/dl HT (-), trauma (-), alergi (-), riwayat sesak (-)RPK : keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini

-Wanita, 65 thn

-ODS katarak imatur sejak 2tahun yll, penglihatan semakin kabur

-ODS fotofobia

-ODS epifora- VOD 0,5 PH

(-) - VOS 0,4 PH

(-)- ODS lensa

keruh sebagian

- ODS iris shadow (+)

- ODS fundus refleks (+)

- ODS pupil leukokoria

1.Katarak

2. Diabetes Mellitus

1.1 ODS Katarak imatur

2.1 Diabetes Mellitus tipe 2

- GDA- G2PP- TIO- Biometri- Tes lapang

pandang (Konfrontasi, perimetri)

- Gonioskopi- OCT

- Catarlent ed, 3 dd gtt I ODS

- Lubire tab, 1 dd I tab

Konsul spesialis mata ODS SICS (Small Incision Cataract Surgery)

Konsul Sp.IPD Metformin

1 /2-0-1/2

Subyektif- Kabur dan

pandangan berkabut

- Silau - nrocoh

Obyektif- Visus- Segmen

anterior (luksasi lensa, iris shadow, keruh lensa)

- TIO- Tes Lapang

Pandang (Perimetri, konfrontasi)

- Eksavakasi papil n. II ( funduskopi/ OCT)

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien (Katarak)

- Menjelaskan kepada pasien faktor resiko penyakit usia dan DM

- Menjelaskan kepada pasien prognosis penyakit pasien (pasien harus diobati, tapi pemberian obat tidak memperbaiki visus pasien, tapi hanya mempertahan-kan visus yang ada, dan perlu dilakukan operasi untuk mencegah komplikasi)

- Menjelaskan komplikasi penyakit yang bisa terjadi yaitu

Mahdiah Jabailus Rahmah2015 1040 1011 078DM Mata RSUD Jombang J-24

RPSos : -

Pemeriksaan fisik KU : BaikGCS : 456Tensi : 130/70 mmHgNadi :76x/menitRR : 18x/menit

Pemeriksaan general:DbnStatus lokalisVisus :- OD : 0,5 PH (-)- OS : 0,4 PH (-)

TOD :7/5,5 = 12,2TOS : 7/5,5 = 12,2

Segmen Anterior

glaukoma.- Menjelaskan

prosedur operasi secara singkat, yaitu yaitu akan dibuang lensa yang keruh dan diganti lensa tanam tetapi untuk jatam penglihatan setelah operasi tergantung juga dari katarak segmen posteriornya (dipengaruhi DM)

- bila tidak segera ditangani (subluksasi /luksasi lensa, glaucoma sekunder).

- Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol rutin.

OD OS

OD Pmx OS

Blefarospas me (-), inflamasi (-), edema (-)

Palpebra Blefarospasme (-), inflamasi (-), edema (-)

CVI (-), PCVI (-), sekret (-),

Konjungtiva CVI (-), PCVI (-), sekret (-),

Jernih, infiltrat (-), ulkus (-), edema (-)

Kornea Jernih, infiltrat (-), ulkus (-), edema (-)

Dalam, jernih

BMD Dalam, jernih

Bulat Æ 3 mm,leukokoria

Pupil Bulat Æ 3 mm,leukokoria

Reguler, iris shadow (+)

Iris Reguler, iris shadow

OD OS

(+)Keruh sebagian

Lensa Keruh sebagian

Fundus refleks (+)

Funduskopi Fundus refleks (+)

Funduskopi ODS: papil N II batas jelas, Fundus reflek ODS (+), retina exudat (+), perdarahan (-), massa (-), ablasio (-)

OD :MRD = 1 mmLA = 10 mm