Katarak imatur.doc
-
Upload
mahdiah-jabailus -
Category
Documents
-
view
261 -
download
0
Transcript of Katarak imatur.doc
Problem Oriented Medical Record
Poli Mata RSUD Jombang, 28 Desember 2015 11.00 WIB
DATA BASECLUE AND
CUEPROBLEM
LISTINITIAL DX PLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATIONIdentitas Pasien :Nama : Ny.LaUmur : 65 tahunJK : PerempuanAlamat : Sumobito JombangPekerjaan : IRTPendidikan terakhir : SDNo. RM : 19-80-57
AnamnesaKeluhan utama: Mata kanan kiri terasa kaburRPS:- Px mengeluh mata kanan dan kiri terasa
kabur sejak 2013. Pandangan seperti berkabut dan kedua mata tampak bercak putih. Semakin lama penglihatan semakin menurun. Silau (+)
- Kelopak atas mata kanan menurun (+/-) sejak 1 bulan yll. Kadang mata kanan gatal dan nrocoh.
- Nyeri (-), merah (-), mblobok (-), pusing (-) , sakit kepala (-), Riw trauma (-), pandangan double (-), mata menyempit (-)
- Pasien periksa ke poli mata 2 thn yll dan didiagnosis katarak imatur
RPD: katarak imatur sejak 2 thn yll tidak rutin kontrol.
DM (+) tidak terkontrol : GDP 66mg/dl, GD2PP 233 mg/dl HT (-), trauma (-), alergi (-), riwayat sesak (-)RPK : keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini
-Wanita, 65 thn
-ODS katarak imatur sejak 2tahun yll, penglihatan semakin kabur
-ODS fotofobia
-ODS epifora- VOD 0,5 PH
(-) - VOS 0,4 PH
(-)- ODS lensa
keruh sebagian
- ODS iris shadow (+)
- ODS fundus refleks (+)
- ODS pupil leukokoria
1.Katarak
2. Diabetes Mellitus
1.1 ODS Katarak imatur
2.1 Diabetes Mellitus tipe 2
- GDA- G2PP- TIO- Biometri- Tes lapang
pandang (Konfrontasi, perimetri)
- Gonioskopi- OCT
- Catarlent ed, 3 dd gtt I ODS
- Lubire tab, 1 dd I tab
Konsul spesialis mata ODS SICS (Small Incision Cataract Surgery)
Konsul Sp.IPD Metformin
1 /2-0-1/2
Subyektif- Kabur dan
pandangan berkabut
- Silau - nrocoh
Obyektif- Visus- Segmen
anterior (luksasi lensa, iris shadow, keruh lensa)
- TIO- Tes Lapang
Pandang (Perimetri, konfrontasi)
- Eksavakasi papil n. II ( funduskopi/ OCT)
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien (Katarak)
- Menjelaskan kepada pasien faktor resiko penyakit usia dan DM
- Menjelaskan kepada pasien prognosis penyakit pasien (pasien harus diobati, tapi pemberian obat tidak memperbaiki visus pasien, tapi hanya mempertahan-kan visus yang ada, dan perlu dilakukan operasi untuk mencegah komplikasi)
- Menjelaskan komplikasi penyakit yang bisa terjadi yaitu
Mahdiah Jabailus Rahmah2015 1040 1011 078DM Mata RSUD Jombang J-24
RPSos : -
Pemeriksaan fisik KU : BaikGCS : 456Tensi : 130/70 mmHgNadi :76x/menitRR : 18x/menit
Pemeriksaan general:DbnStatus lokalisVisus :- OD : 0,5 PH (-)- OS : 0,4 PH (-)
TOD :7/5,5 = 12,2TOS : 7/5,5 = 12,2
Segmen Anterior
glaukoma.- Menjelaskan
prosedur operasi secara singkat, yaitu yaitu akan dibuang lensa yang keruh dan diganti lensa tanam tetapi untuk jatam penglihatan setelah operasi tergantung juga dari katarak segmen posteriornya (dipengaruhi DM)
- bila tidak segera ditangani (subluksasi /luksasi lensa, glaucoma sekunder).
- Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol rutin.
OD OS
OD Pmx OS
Blefarospas me (-), inflamasi (-), edema (-)
Palpebra Blefarospasme (-), inflamasi (-), edema (-)
CVI (-), PCVI (-), sekret (-),
Konjungtiva CVI (-), PCVI (-), sekret (-),
Jernih, infiltrat (-), ulkus (-), edema (-)
Kornea Jernih, infiltrat (-), ulkus (-), edema (-)
Dalam, jernih
BMD Dalam, jernih
Bulat Æ 3 mm,leukokoria
Pupil Bulat Æ 3 mm,leukokoria
Reguler, iris shadow (+)
Iris Reguler, iris shadow
OD OS
(+)Keruh sebagian
Lensa Keruh sebagian
Fundus refleks (+)
Funduskopi Fundus refleks (+)
Funduskopi ODS: papil N II batas jelas, Fundus reflek ODS (+), retina exudat (+), perdarahan (-), massa (-), ablasio (-)
OD :MRD = 1 mmLA = 10 mm