KASUS RESPONSI

PEMBIMBING :

dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

OLEH :

I Gede Putu Aditya Anjasmara

I Made Aditha Dharma D.

Identitas pasien

Nama : Ny. A Umur : 38 tahun Status Marital : Sudah menikah Suku : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Bondowoso No. RM : 40.72.43 Masuk RS : 4 oktober 2012

PEMERIKSAAN TGL 9 MEI 2011Hari pemeriksaan : hari pertamaHari Onset : hari pertama

ANAMNESA Keluhan Utama :

Saat MRS : Penurunan penglihatan secara perlahan.

Saat Pemeriksaan : Kaku di leher belakang. Riwayat Penyakit Sekarang

sekitar 6 bulan yang lalu pasien mengeluh penglihatannya mulai menurun secra perlahan. Namun keluhan belum dirasakan pasien mengganggu aktivitasnya sehari-hari.

4 bulan yang lalu pasien mengeluhkan kepalanya juga mulai nyeri. Nyeri dirasakan seperti ada yang menekan kepala pasien. Nyeri biasanya timbul saat malam hari dan biasanya terasa sangat sakit saat subuh pukul 02.00 WIB. Terkadang nyeri dirasakan sangat hebat dan membuat pasien menjadi lemas. Namun terkadang nyeri dapat berkurang dan hilang setelah pasien membawanya tidur.

1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sakit kepalanya tambah berat dan bertahan sampai seharian. Pasien mengatakan membawanya ke mantri jika sudah tidak tahan terhadap nyeri kepalanya.

3 minggu yang lalu pasien mengatakan penglihatannya mulai kabur dan sulit untuk melihat. Selain itu pasien juga sulit mencium bau makan yang dimakan olehnya. Beberapa hari kemudian pasien sudah tidak dapat melihat dengan matanya. Mual (-), muntah (-). Kemudian pasien memeriksakan diri ke RS bondowoso dan kemudian dirujuk ke RSD dr. Soebandi.

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Dahulu :

hipertensi (-), DM (-), Asma (-). Riwayat Pengobatan :

obat penghilang nyeri kepala suntik dari mantri. Pasien tidak tahu nama obatnya.

Riwayat Keracunan :

pasien tidak pernah keracunan sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga :

tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.

STATUS INTERNA SINGKAT :

A. KEADAAN UMUM

A. Kesadaran : Compos Mentis

B. Tensi :110 / 80 mmHg

C. Nadi :76 x / menit, kuat angkat, reguler

D. Temperatur : 36,8oC

E. Respiration Rate : 20x / menit, pola napas normal

F. Tinggi Badan : 160 cm

G. Berat badan : 62 kg

B. Kepala : Bentuk : bulat lonjong Mata Sklera : ikterik (-) Konjungtiva : anemis (-) Telinga/Hidung : sekret (-), perdarahan (-) Mulut : sianosis (-) Lain-lain : N

C. Leher : Struma : (-) Bendungan Vena : (-) Lain-lain : N

D. THORAX Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Auskultasi : S1S2 tunggal, e/g/m : -/-/- Perkusi : batas jantung dalam batas normal. Paru-paru Inspeksi : simetris, retraksi interkostal (-) Palpasi : fremitus raba N Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : ves +/+, wh -/-, rh -/- Lain-lain : N

E. ABDOMEN Hepar : tidak teraba Limpa : tidak teraba Lain-lain : N

F. EXTREMITAS Superior : akral hangat +/+, Edema -/- Inferior : akral hangat +/+, Edema -/-

Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : adekuat Proses Berpikir Bentuk : realistis Arus : koheren Isi : waham (-), Kecerdasan : N Ingatan : N Pencerapan : halusinasi (-) Kemauan : N Psikomotor : tenang Ingatan : N

Status Neurologik

A. Keadaan Umum : Kesadaran :

Kualitatif :kompos mentis

Kuantitatif : GCS 456 Pembicaran :

Disartri : (-)

Monoton : (-)

Scanning: (-)

Afasia : motorik : (-)

sensorik : (-)

amnestik/anomik : (-)

Kepala :Bentuk / Besar : NAsimetri : (-)Sikap Paksa : (-)Torticollis : (-)

Muka :

Mask (topeng) : (-)

Myopathik : (-)

Full Moon : (-)

Lain - lain : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

B. PEMERIKSAAN KHUSUS

1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK :

Kaku Kuduk : (+)

Laseque test : (-)

Kernig : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

2. SARAF OTAK : N I Kanan Kiri

anosmia (+) (+)hiposmia (-) (-)parosmia (-) (-)halusinasi (-) (-)

N II Kanan : Kiri :Visus 1/~1/~Yojaya Penglihatan (-) (-)Melihat Warna(-) (-)Funduskopi tdl tdl

N III, IV, VI Kanan : Kiri : Kedudukan Bola Mata sentral sentral Pergerakan Bola Mata­ ke nasal (+) (+)­ ke temporal atas (+) (+)­ ke bawah (+) (+)­ ke atas (+) (+)­ ke temporal bawah (+) (+) Eksophtalmus (-) (-) Celah Mata (Ptosis) (-) (-) Pupil­ BentukBulat Teratur Bulat Teratur­ Lebar 5 mm 5 mm­ Perbedaan Lebar (-) (-)­ R. Cahaya Langsung (-) (-)­ R. Cahaya Konsensuil (-) (-)

N V Kanan : Kiri : Cabang Motorik- otot masseter N N- otot temporal N N- otot pterygoideus int / ext N N

• Cabang Sensorik­ I (Ramus Oftalmik) (+) N (+) N­ II (Ramus Maxilla) (+) N (+) N­ III (Ramus Mandibulla) (+) N (+) N

• Reflex kornea langsung (+) N (+)N

• Reflex kornea konsensuil (+) N (+)N

N VII Kanan : Kiri :• Waktu diam :- kerutan dahi simetris- tinggi alis simetris- sudut mata simetris- lipatan nasolabial simetris• Waktu Gerak

­ mengerut dahi simetris­ menutup mata simetris­ Bersiul / mencucu simetris ­ memperlihatkan gigi simetris­ pengecapan 2/3 depan lidah N N­ hyperakusis (-) (-)­ sekresi air mata tdl tdl

N VIII Kanan : Kiri : Vestibuler- vertigo (-) (-)- nystagmus ke (-) (-)- tinnitus aureum (-) (-)- Test kalori tdl tdl

• Cochlear­ Weber tidak ada lateralisasi

­ Rinne AC>BC AC>BC­ Schwabach N N­ Tuli konduktif (-) (-)­ Tuli perseptif (-) (-)

N. IX dan N. X Bag. Motorik :- suara biasa / parau / tak bersuara : biasa- menelan : N- kedudukan arcus pharynx : simetris- kedudukan uvula : di tengah- pergerakan arcus pharynx / uvula : simetris- detak jantung : N- Menelan : N- bising usus : N

• Bag. Sensorik ­ Pengecapan 1/3 belakang lidah : N Reflex-reflekso Refleks oculo-cardiac : 84-86o Refleks carotico-cardiac : tdlo Refleks muntah : No reflex palatum molle : N

N XI Kanan : Kiri :• mengangkat bahu (+) (+)• memalingkan kepala (+) (+)

N XII Kanan : Kiri :• kedudukan lidah- waktu istirahat ke simetris- waktu gerak ke simetris• atrofi (-) (-)• fasikulasi / tremor (-) (-)• kekuatan lidah menekan bag. dalam pipi (+) (+)

PEMERIKSAAN FISIK

3. EXTREMITAS

A. Extremitas Superior

Inspeksi : simetris , atrofi (-), edema (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), kenyal

Perkusi : Pekak, myotonik (-), myoedema (-)

Motorik

Lengan kanan : kiri : kekuatan otot :­ M. deltoid (abduksi lengan atas) 5 5­ M. Biceps (flexi lengan bawah) 5 5­ M. Triceps (extensi lengan bawah) 5 5­ flexi sendi pergelangan tangan 5 5­ extensi sendi pergelangan tangan 5 5­ membuka jari – jari tangan 5 5­ Menutup jari-jari tangan 5 5 tonus otot (+) N (+) N Refleks Fisiologis

BPR (+) N (+) N

TPR (+) N (+) N Refleks Patologis

Hoffman (-) (-)

Trommer (-) (-)

Sensorik kanan : kanan : kiri : eksteroseptif :

rasa nyeri superfisial N N

rasa suhu (panas / dingin) N N

rasa raba ringan + meningkat + meningkat

propioseptif :

rasa getar N N

rasa tekan N N

rasa nyeri tekan N N

rasa gerak dan posisi N N enteroseptif

referred pain (-) (-) rasa kombinasi

stereognosis (+) (+)

barognosis (+) (+)

graphestesia (+) (+)

sensory extinction (-) (-)

loss of body image (-) (-)

two point tactil discrimination (+) (+)

PEMERIKSAAN FISIK

3. EXTREMITAS

B. Extremitas inferior

Inspeksi : simetris, atrofi (-), edema (-)

Palpasi : kenyal, Nyeri tekan (-)

Perkusi : pekak, myotonik (-), myoedema (-)

Motorik

Tungkai kanan : kiri :

kekuatan otot :

­ Flexi art.Coxae (tungkai atas) 5 5

­ Ekstensi art. Coxae (tungkai atas) 5 5

­ Flexi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5

­ Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5

­ Flexi dorsum kaki 5 5

­ Ekstensi dorsum kaki 5 5

­ Gerakan jari-jari 5 5

tonus otot (+) N (+) N

Refleks Fisiologis

KPR (+) N (+) N

APR (+) N (+) N

Refleks Patologis

Babinsky + +

Chaddock + +

Openheim + +

Gordon (-) (-)

Gonda (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Sensorik kanan : kanan : kiri : eksteroseptif :

rasa nyeri superfisial N N

rasa suhu (panas / dingin) N N

rasa raba ringan + meningkat + meningkat

propioseptif :

rasa getar N N

rasa tekan N N

rasa nyeri tekan N N

rasa gerak dan posisi N N enteroseptif

referred pain (-) (-) rasa kombinasi

stereognosis (+) (+)

barognosis (+) (+)

graphestesia (+) (+)

sensory extinction (-) (-)

loss of body image (-) (-)

two point tactil discrimination (+) (+)

4. BADAN : Inspeksi : cembung Palpasi

otot perut : soepel, nyeri tekan (-)

otot pinggang : N

kedudukan diafragma : gerak :N

Istirahat : N Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) N

Motorik• Gerakan Cervikal Vertebrae

flexi : Nekstensi : Nrotasi : Nlateral deviation : N

• Gerakan Dari Tubuh :membungkuk : Nekstensi : Nlateral deviation : N

Reflex – Reflex :

reflex dinding abdomen : (+) N

reflex interskapula : (+) N

reflex gluteal : (+) N

reflex cremaster : tdl

reflex anal : tdl

5. GAIT DAN KESEIMBANGAN jari tangan – jari tangan : (+) dapat dilakukan jari tangan – hidung : (+) dapat dilakuakan ibu jari kaki – jari tangan : tdl tapping dengan jari – jari tangan : (+) dapat dilakukan tapping dengan jari jari kaki : tdl Jalan diatas tumit : tdl Jalan diatas jari kaki : tdl Tandem walking : tdl Jalan lurus lalu putar : tdl Jalan mundur : tdl Hopping : (+) Berdiri dengan satu kaki : tdl Romberg test : jatuh ke : -

6. FUNGSI LUHUR apraxia : (-) alexia : (-) agraphia : (-) acalculia : (-) fingeragnosia : (-) membedakan kanan - kiri : +

7. REFLEX – REFLEX PRIMITIF grasp reflex : (-) snout reflex : (-) sucking reflex : (-) palmo – mental reflex : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

8. SISTEM VEGETATIF

miksi : (+) N

defekasi : (+) N

sekresi keringat : (+) N

KESIMPULAN

Pasien seorang wanita 38 tahun datang dengan keluhan penglihatan turun secara perlahan.

6 bulan yang lalu penglihatan pasien mulai berkurang namun tidak mengganggu aktivits sehari-hari

4 bulan yang lalu pasien mulai merasakan nyeri kepala seperti tertekan, sering malaam hari, terkadang berat dan terkadang hilang sendiri setelah istirahat.

1 bulan yang lalu saakit kepala mulai berat dan sangat mengganggu aktivitas.

3 minggu yng lalu penglihatan pasien mulai bruk dan baru disadari penciumannya juga berkurang.

STATUS INTERNA

TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit

Nadi : 76 x/ menit Suhu : 36,8 oC

STATUS PSIKIATRI : Normal STATUS NEUROLOGI :

GCS : 4-5-6

Meningeal Sign KK (+), Burdinzki 1 (-), Burdinzki 2(-), Kernig (-), Lasegue (-)

Nervus Cranialis

N. I : anosmia N. II : visus ODS 1/tak terhingga N.III : Rp -/- ; diameter pupil 5/5; isokorN.VII : diam = simetris

gerak = mencucu : simetris meringis : simetris

N.XII : diam = simetri , gerak = simetris

MotorikKekuatan Otot

Reflek fisiologis B + N/+N T +N/+N K +N/+N A +N/+N

Tonus otot

Reflek patologisH -/- T -/- B +/+ C +/+O +/+

+ N + N

+ N + N

Sensorik : raba ringan meningkat, simetris. Autonom : BAK (+) N , BAB (+) N CV : nyeri pada daerah cervikal. Yang lain

dalam batas normal.

555 555

555 555

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT scan kepala Lab lengkap

Hasil CT Scan

Tampak adanya masa yang menyerap kontras pada daerah temporoparietal kiri.

Mide line shift bergeser ke kanan sejauh 20 mm

Luas tumor 66 x 51 mm pada tiga irisan foto.

Tinggi tumor dari penampang vertical 86 mm.

Kesan meningioma pada lobus temporoparietal kiri.

Follow Up Laboratorium

Tanggal 6 0ktober : SGOT : 64 SGPT : 206

Tanggal 8 Oktober : SGOT : 65 SGPT : 260 Bil. Direk : 0,16 Bil. Total : 0, 47 Albumin : 3,7 PPT : 9,1 beda < 2detik dari kontrol APTT : 11,5 beda < 7 detik dari kontrol

Tanggal 9 Oktober SGOT : 118 SGPT : 320 Bil. Direk : 0,17 Bil. total : 0,43 HBs Ag : - Anti- HCV Ab : -

Tanggal 13 Oktober SGOT : 42 SGPT : 287

Tanggal 16 Oktober SGOT : 69 SGPT : 326

Tanggal 18 Oktober SGOT : 53 SGPT : 322

Tanggal 22 Oktober SGOT : 29 SGPT : 201 Bil. Direk : 0,22 Bil. Total : 0,70 Albumin : 3,4

DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : • Chepalgia, Anosmia, Blindness, Muscle Spasme

Cervical. • hiperkolesterol, hipokalsemia, Hepatitis Akut. Diagnosa Topis : Meningen lobus

temporoparietal sinistra. Diagnosa Etiologis : tumor meningioma

PENATALAKSANAAN

UMUM• Breath : -• Blood : inf IV 12 tpm ( Asering :

Aminofusin ) • Brain : -• Bowel : -• Bladder : -

KHUSUS• Inj ranitidin 3x1 amp (iv)• Inj Norages 3x1 amp (iv)• Inf manitol 6x100 cc • Sohobion 2 x 1 amp drip RL 500cc

• p/o simvastatin 10 mg 1x1 • Hepamax 2 x 1 tab.

Curcuma 3 x 2 tab.

Bisoprolol 5 mg ½-0-0

PROGNOSIS

Dubia

TERIMA KASIH