Post on 02-Feb-2016
description
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d
penurunan konsentrasi Hb dan
darah, suplai oksigen berkurang
NOC :
1. Circulation Status
2. Tissue perfusion: perifer
Setelah dilaksanakan askep
selama .... diharapkan
ketidakseimbangan perfusi
jaringan perifer teratasi
dengan kriteria hasil :
1. TTV dalam batas normal
2. Warna kulit normal
3. Suhu kulit hangat
4. Kekuatan fungsi otot
5. Nilai laboratorium dalam
batas normal
Peripheral Sensation
Management
(Manajemen sensasi
perifer)
Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tump
ul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau
laserasi
Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b/d intake
yang kurang, anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
NOC :
v Nutritional Status : food and Fluid
Intake
v Weight control
Kriteria Hasil :
v Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
v Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
v Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
v Tidk ada tanda tanda malnutrisi
v Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
v Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
§ Kaji adanya alergi
makanan
§ Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan
makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
§ BB pasien dalam batas
normal
§ Monitor adanya
penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
§ Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
§ Monitor lingkungan
selama makan
§ Jadwalkan pengobatan
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
dan tindakan tidak
selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
§ Monitor makanan
kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
§ Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake
nuntrisi
§ Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
§ Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
3 Defisit perawatan diri b/d
kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC :
v Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
v Klien terbebas dari bau badan
v Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan
ADLs
v Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
NIC :
Self Care assistane :
ADLs
§ Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri
yang mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
§ Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-
care.
§ Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien
jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
4 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
NOC :
v Immune Status
v Risk control
Kriteria Hasil :
v Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
v Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
NIC :
Infection Control
(Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien
lain
Pertahankan teknik
isolasi
Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik)
Penyakit kronik
v Jumlah leukosit dalam batas
normal
v Menunjukkan perilaku hidup sehat
Batasi pengunjung
bila perlu
Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake
nutrisi
Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur
positif
5 Difisiensi pengetahuan
Definisi : ketiadaan atau difisiensi
informasi kognitif yang berkaitan
dengan topik tertentu.
Batasan karakteristik :
Prilaku hiperbola
Ketidakakuratan mengikuti
perintah
Ketidakakuratan melakukan
tes
Perilaku tidak tepat
(misalnya, histeria,
bermusuhan, agitasi, apatis)
Pengungkapan masalah
Faktor yang berhubungan
Keterbatasan kognitif
Salah intepretasi informasi
Kurang pajanan
Kurang minat dalam belajar
Kurang dapat mengingat
Tidak familier dengan
sumber informasi
NOC
Knowledge : disease proces
Knowledge : health
behavior
Kriteria hasil
Pasien dan keluarga
menyatakan tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar.
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.
NIC
Teaching : disease
proces
Berikan penilaian
tentang tingkat
pengetahuan
pasien tentang
proses penyakit
yang spesifik
Jelaskan
patofisiologi dari
penyakit dan
bagaimana hal ini
berhungan
dengan anatomi
dan
fisiologi ,dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda
dan gejala yang
biasa pada
penyakit, dengan
tanda yang tepat
Identifikasi
kemungkinan
penyebab,dengan
cara yang tepat
Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi,dengan
cara yang tepat
Hindari jaminan
yang kosong
Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi yang
akan datang dan
atau proses
pengontrolan
penyakit.
Diskusikan
pilihan terapi
atau penanganan.
Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second informasi
atau opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan.
Rujuk pasien
pada grup atau
agensi di
komunitas
lokal,dengan cara
yang tepat.
Instruksikan
pasien mengenai
tanda dan gejala
untuk
melaporkan pada
pemberi
perawatan
kesehatan,dengan
cara yang tepat.
No Diagnosa Intervensi
1 Perfusi jaringan
tidak efektif b/d
penurunan
konsentrasi Hb dan
darah, suplai
oksigen berkurang
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ………
jam perfusi jaringan klien
adekuat dengan kriteria :
- Membran mukosa merah
- Konjungtiva tidak anemis
- Akral hangat
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
Peripheral
Sensation
Management
(Manajemen sensasi
perifer)
Monitor adanya
daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/t
umpul
Monitor adanya
paretese
Instruksikan keluarga
untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi
atau laserasi
Gunakan sarun tangan
untuk proteksi
Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
Monitor kemampuan
BAB
Kolaborasi pemberian
analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi
2 Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b/d intake
yang kurang,
anoreksia
Definisi : Intake
nutrisi tidak cukup
untuk keperluan
metabolisme
tubuh.
Batasan
karakteristik :
- Berat badan 20 %
atau lebih di
bawah ideal
- Dilaporkan adanya
intake makanan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama ……….status
nutrisi klien adekuat
dengan kriteria
Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda
malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
Pemasukan yang adekuat
Tanda-tanda malnutri si
NIC :
Nutrition
Management
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin
C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang
yang kurang dari
RDA
(Recomended
Daily Allowance)
- Membran mukosa
dan konjungtiva
pucat
- Kelemahan otot
yang digunakan
untuk
menelan/menguny
ah
- Luka, inflamasi
pada rongga mulut
- Mudah merasa
kenyang, sesaat
setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau
fakta adanya
kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi
rasa
- Perasaan
Membran konjungtiva dan
mukos tidk pucat
Nilai Lab.:
Protein total: 6-8 gr%
Albumin: 3.5-5,3 gr %
Globulin 1,8-3,6 gr %
HB tidak kurang dari 10 gr %
dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan
kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
BB pasien dalam batas
ketidakmampuan
untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB
dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk
makan
- Kram pada
abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat
terhadap makanan
- Pembuluh darah
kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau
steatorrhea
- Kehilangan
rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus
normal
Monitor adanya
penurunan berat
badan
Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor kadar
hiperaktif
- Kurangnya
informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis,
psikologis atau
ekonomi.
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
3 Defisit perawatan
diri b/d kelemahan
fisik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama ……….jam kebutuh
an mandiri klien
NIC :
Self Care assistane :
ADLs
Monitor kemempuan
Definisi :
Gangguan
kemampuan untuk
melakukan ADL
pada diri
Batasan
karakteristik :
ketidakmampuan
untuk mandi,
ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan
untuk makan,
ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang
berhubungan :
kelemahan,
kerusakan kognitif
atau perceptual,
kerusakan
neuromuskular/
otot-otot saraf
terpenuhi dengan kriteria
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
klien untuk
perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan
klien untuk alat-alat
bantu untuk
kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
Sediakan bantuan
sampai klien mampu
secara utuh untuk
melakukan self-care.
Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang
dimiliki.
Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/
keluarga untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
4 Resiko infeksi
Definisi :
Peningkatan resiko
masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor
resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama ……….jam status
imun klien meningkat
dengan kriteria
Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
NIC :
Infection Control
(Kontrol infeksi)
Bersihkan
lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Pertahankan teknik
isolasi
Batasi pengunjung
bila perlu
Instruksikan pada
pengetahuan untuk
menghindari
paparan patogen
Trauma
Kerusakan
jaringan dan
peningkatan
paparan
lingkungan
Ruptur membran
amnion
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan
paparan
lingkungan
patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan
imum buatan
Tidak adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia,
normal
Menunjukkan perilaku hidup
sehat
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan sabun
antimikrobia untuk
cuci tangan
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
Gunakan baju,
sarung tangan
sebagai alat
pelindung
Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
Ganti letak IV
perifer dan line
central dan dressing
sesuai dengan
petunjuk umum
Gunakan kateter
intermiten untuk
penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat
pertahanan tubuh
primer (kulit tidak
utuh, trauma
jaringan,
penurunan kerja
silia, cairan tubuh
statis, perubahan
sekresi pH,
perubahan
peristaltik)
Penyakit kronik
menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake
nutrisi
Berikan terapi
antibiotik bila perlu
Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi
luka / insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur
positif
5 Intoleransi aktifitas
b.d
ketidakseimbangan
suplai dan
kebutuhan oksigen
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama ……..klien dapat
beraktivitas dengan kriteria
- Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik dgn TD, HR,
RR yang sesuai
-Menyatakan gejala
memburuknya efek dari
OR&menyatakan onsetnya
segera
-Warna kulit
normal,hangat&kering
Memverbalisa-sikan
pentingnya aktivitasseca-ra
bertahap
Mengekspresikan
pengertian pentingnya
keseimbangan
latihan&istira
Hat
- Peningkatan toleransi
aktivitas
Toleransi aktivitasi
1. Menentukan
penyebab intoleransi
aktivitas&menentuka
n apakah penyebab
dari fisik,
psikis/motivasi
2. Observasi adanya
pembatasan klien
dalam beraktifitas.
3. Kaji kesesuaian
aktivitas&istirahat
klien sehari-hari
4. ↑ aktivitas secara
bertahap, biarkan
klien berpartisipasi
dapat perubahan
posisi, berpindah &
perawatan diri
5. Pastikan klien
mengubah posisi
secara bertahap.
Monitor gejala
intoleransi aktivitas
6. Ketika membantu
klien berdiri,
observasi gejala
intoleransi spt mual,
pucat, pusing,
gangguan
kesadaran&tanda
vital
7. Lakukan latihan
ROM jika klien tidak
dapat menoleransi
aktivitas
8. Bantu klien memilih
aktifitas yang
mampu untuk
dilakukan
6 Gangguan
pertukaran gas b.d
ventilasi-perfusi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama ……..status respirasi
: pertukaran gas membaik
dengan kriteria :
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
Pertahankan jalan
nafas yang paten
Atur peralatan
oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi
tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
pasien
Onservasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign
Monitoring
Monitor TD,
nadi, suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS
saat pasien
berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi
TD pada kedua
lengan dan
bandingkan
Monitor TD,
nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
Monitor
kualitas dari nadi
Monitor
frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara
paru
Monitor pola
pernapasan abnormal
Monitor
suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor
sianosis perifer
Monitor
adanya cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
7 Ketidakefektifan
pola nafas b.d
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ……. Airway
…status respirasi klien
membaik dengan kriteria
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Management
Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila
perlu
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Lakukan suction
pada mayo
Berikan
bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
8 Keletihan b.d
anemia
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama …….. .keletihan
klien teratasi dengan kriteria
:
Kemampuan aktivitas
adekuat
Mempertahankan nutrisi
adekuat
Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
Menggunakan teknik
energi konservasi
Mempertahankan interaksi
sosial
Energi manajemen
Monitor respon klien
terhadap aktivitas
takikardi, disritmia,
dispneu, pucat, dan
jumlah respirasi
Monitor dan catat
jumlah tidur klien
Monitor
ketidaknyamanan
atauu nyeri selama
bergerak dan
aktivitas
Monitor intake nutrisi
Instruksikan klien
Mengidentifikasi faktor-
faktor fisik dan psikologis
yang menyebabkan
kelelahan
Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
untuk mencatat
tanda-tanda dan
gejala kelelahan
Jelakan kepada klien
hubungan kelelahan
dengan proses
penyakit
Catat aktivitas yang
dapat meningkatkan
kelelahan
Anjurkan klien
melakukan yang
meningkatkan
relaksasi
Tingkatkan
pembatasan bedrest
dan aktivitas
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:Upper
Saddle River
Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.