No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d

penurunan konsentrasi Hb dan

darah, suplai oksigen berkurang

NOC :

1. Circulation Status

2. Tissue perfusion: perifer

Setelah dilaksanakan askep

selama .... diharapkan

ketidakseimbangan perfusi

jaringan perifer teratasi

dengan kriteria hasil :

1. TTV dalam batas normal

2. Warna kulit normal

3. Suhu kulit hangat

4. Kekuatan fungsi otot

5. Nilai laboratorium dalam

batas normal

Peripheral Sensation

Management

(Manajemen sensasi

perifer)

  Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka

terhadap

panas/dingin/tajam/tump

ul

  Monitor adanya paretese

  Instruksikan keluarga

untuk mengobservasi

kulit jika ada lesi atau

laserasi

  Gunakan sarun tangan

untuk proteksi

  Batasi gerakan pada

kepala, leher dan

punggung

  Monitor kemampuan BAB

  Kolaborasi pemberian

analgetik

  Monitor adanya

tromboplebitis

  Diskusikan menganai

penyebab perubahan

sensasi

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh b/d intake

yang kurang, anoreksia

Definisi : Intake nutrisi tidak

cukup untuk keperluan

metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

-    Berat badan 20 % atau lebih di

bawah ideal

-    Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari RDA

(Recomended Daily Allowance)

-    Membran mukosa dan

konjungtiva pucat

-    Kelemahan otot yang digunakan

untuk menelan/mengunyah

-    Luka, inflamasi pada rongga

mulut

-    Mudah merasa kenyang, sesaat

setelah mengunyah makanan

-    Dilaporkan atau fakta adanya

kekurangan makanan

NOC :

v  Nutritional Status : food and Fluid

Intake

v  Weight control

Kriteria Hasil :

v  Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan

v  Beratbadan ideal sesuai dengan

tinggi badan

v  Mampumengidentifikasi kebutuhan

nutrisi

v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi

v  Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan

v  Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

NIC :

Nutrition Management

§  Kaji adanya alergi

makanan

§  Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien.

§  Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe

§  Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein

dan vitamin C

§  Berikan substansi gula

§  Yakinkan diet yang

dimakan mengandung

tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

§  Berikan makanan yang

terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan

-    Dilaporkan adanya perubahan

sensasi rasa

-    Perasaan ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan

-    Miskonsepsi

-    Kehilangan BB dengan makanan

cukup

-    Keengganan untuk makan

-    Kram pada abdomen

-    Tonus otot jelek

-    Nyeri abdominal dengan atau

tanpa patologi

-    Kurang berminat terhadap

makanan

-    Pembuluh darah kapiler mulai

rapuh

-    Diare dan atau steatorrhea

-    Kehilangan rambut yang cukup

banyak (rontok)

-    Suara usus hiperaktif

-    Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

ahli gizi)

§  Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan

makanan harian.

§  Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori

§  Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

§  Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

§  BB pasien dalam batas

normal

§  Monitor adanya

penurunan berat badan

§  Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa

dilakukan

§  Monitor interaksi anak

atau orangtua selama

makan

§  Monitor lingkungan

selama makan

§  Jadwalkan pengobatan 

Ketidakmampuan pemasukan atau

mencerna makanan atau

mengabsorpsi zat-zat gizi

berhubungan dengan faktor

biologis, psikologis atau ekonomi.

dan tindakan tidak

selama jam makan

§  Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

§  Monitor turgor kulit

§  Monitor kekeringan,

rambut kusam, dan

mudah patah

§  Monitor mual dan muntah

§  Monitor kadar albumin,

total protein, Hb, dan

kadar Ht

§  Monitor makanan

kesukaan

§  Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

§  Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan jaringan

konjungtiva

§  Monitor kalori dan intake

nuntrisi

§  Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas

oral.

§  Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

3 Defisit perawatan diri b/d

kelemahan fisik

Definisi :

Gangguan kemampuan untuk

melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik :

ketidakmampuan untuk mandi,

ketidakmampuan untuk

berpakaian, ketidakmampuan

untuk makan, ketidakmampuan

untuk toileting

Faktor yang berhubungan :

kelemahan, kerusakan kognitif

atau perceptual, kerusakan

neuromuskular/ otot-otot saraf

NOC :

v  Self care : Activity of Daily Living

(ADLs)

Kriteria Hasil :

v  Klien terbebas dari bau badan

v  Menyatakan kenyamanan terhadap

kemampuan untuk melakukan

ADLs

v  Dapat melakukan ADLS dengan

bantuan

NIC :

Self Care assistane :

ADLs

§  Monitor kemempuan klien

untuk perawatan diri

yang mandiri.

§  Monitor kebutuhan klien

untuk alat-alat bantu

untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias,

toileting dan makan.

§  Sediakan bantuan sampai

klien mampu secara utuh

untuk melakukan self-

care.

§  Dorong klien untuk

melakukan aktivitas

sehari-hari yang normal

sesuai kemampuan yang

dimiliki.

§  Dorong untuk melakukan

secara mandiri, tapi beri

bantuan ketika klien

tidak mampu

melakukannya.

§  Ajarkan klien/ keluarga

untuk mendorong

kemandirian, untuk

memberikan bantuan

hanya jika pasien tidak

mampu untuk

melakukannya.

§  Berikan aktivitas rutin

sehari- hari sesuai

kemampuan.

§  Pertimbangkan usia klien

jika mendorong

pelaksanaan aktivitas

sehari-hari. 

4 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko

masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

          Prosedur Infasif

          Ketidakcukupan pengetahuan

untuk menghindari paparan

patogen

NOC :

v  Immune Status

v  Risk control

Kriteria Hasil :

v  Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi

v  Menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi

NIC :

Infection Control

(Kontrol infeksi)

         Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien

lain

         Pertahankan teknik

isolasi

          Trauma

          Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan

          Ruptur membran amnion

          Agen farmasi (imunosupresan)

          Malnutrisi

          Peningkatan paparan

lingkungan patogen

          Imonusupresi

          Ketidakadekuatan imum

buatan

          Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan respon

inflamasi)

          Tidak adekuat pertahanan

tubuh primer (kulit tidak utuh,

trauma jaringan, penurunan kerja

silia, cairan tubuh statis,

perubahan sekresi pH, perubahan

peristaltik)

          Penyakit kronik

v  Jumlah leukosit dalam batas

normal

v  Menunjukkan perilaku hidup sehat

         Batasi pengunjung

bila perlu

         Instruksikan pada

pengunjung untuk

mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah

berkunjung

meninggalkan pasien

         Gunakan sabun

antimikrobia untuk cuci

tangan

         Cuci tangan setiap

sebelum dan sesudah

tindakan kperawtan

         Gunakan baju, sarung

tangan sebagai alat

pelindung

         Pertahankan

lingkungan aseptik

selama pemasangan alat

         Ganti letak IV perifer

dan line central dan

dressing sesuai dengan

petunjuk umum

         Gunakan kateter

intermiten untuk

menurunkan infeksi

kandung kencing

         Tingktkan intake

nutrisi

         Berikan terapi

antibiotik bila perlu

Infection Protection

(proteksi terhadap

infeksi)

         Monitor tanda dan

gejala infeksi sistemik

dan lokal

         Monitor hitung

granulosit, WBC

         Monitor kerentanan

terhadap infeksi

         Batasi pengunjung

         Saring pengunjung

terhadap penyakit

menular

         Partahankan teknik

aspesis pada pasien yang

beresiko

         Pertahankan teknik

isolasi k/p

         Berikan perawatan

kuliat pada area epidema

         Inspeksi kulit dan

membran mukosa

terhadap kemerahan,

panas, drainase

         Ispeksi kondisi luka /

insisi bedah

         Dorong masukkan

nutrisi yang cukup

         Dorong masukan

cairan

         Dorong istirahat

         Instruksikan pasien

untuk minum antibiotik

sesuai resep

         Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan

gejala infeksi

         Ajarkan cara

menghindari infeksi

         Laporkan kecurigaan

infeksi

         Laporkan kultur

positif

5 Difisiensi pengetahuan

Definisi : ketiadaan atau difisiensi

informasi kognitif yang berkaitan

dengan topik tertentu.

Batasan karakteristik :

Prilaku hiperbola

Ketidakakuratan mengikuti

perintah

Ketidakakuratan melakukan

tes

Perilaku tidak tepat

(misalnya, histeria,

bermusuhan, agitasi, apatis)

Pengungkapan masalah

Faktor yang berhubungan

Keterbatasan kognitif

Salah intepretasi informasi

Kurang pajanan

Kurang minat dalam belajar

Kurang dapat mengingat

Tidak familier dengan

sumber informasi

NOC

Knowledge : disease proces

Knowledge : health

behavior

Kriteria hasil

Pasien dan keluarga

menyatakan tentang

penyakit, kondisi,

prognosis dan program

pengobatan

Pasien dan keluarga

mampu melaksanakan

prosedur yang dijelaskan

secara benar.

Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya.

NIC

Teaching : disease

proces

Berikan penilaian

tentang tingkat

pengetahuan

pasien tentang

proses penyakit

yang spesifik

Jelaskan

patofisiologi dari

penyakit dan

bagaimana hal ini

berhungan

dengan anatomi

dan

fisiologi ,dengan

cara yang tepat.

Gambarkan tanda

dan gejala yang

biasa pada

penyakit, dengan

tanda yang tepat

Identifikasi

kemungkinan

penyebab,dengan

cara yang tepat

Sediakan

informasi pada

pasien tentang

kondisi,dengan

cara yang tepat

Hindari jaminan

yang kosong

Sediakan bagi

keluarga atau SO

informasi tentang

kemajuan pasien

dengan cara yang

tepat

Diskusikan

perubahan gaya

hidup yang

mungkin

diperlukan untuk

mencegah

komplikasi yang

akan datang dan

atau proses

pengontrolan

penyakit.

Diskusikan

pilihan terapi

atau penanganan.

Dukung pasien

untuk

mengeksplorasi

atau

mendapatkan

second informasi

atau opinion

dengan cara yang

tepat atau

diindikasikan.

Rujuk pasien

pada grup atau

agensi di

komunitas

lokal,dengan cara

yang tepat.

Instruksikan

pasien mengenai

tanda dan gejala

untuk

melaporkan pada

pemberi

perawatan

kesehatan,dengan

cara yang tepat.

No Diagnosa Intervensi

1 Perfusi jaringan

tidak efektif b/d

penurunan

konsentrasi Hb dan

darah, suplai

oksigen berkurang

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ………

jam perfusi jaringan klien

adekuat dengan kriteria :

-     Membran mukosa merah

-     Konjungtiva tidak anemis

-     Akral hangat

-     Tanda-tanda vital dalam

rentang normal

Peripheral

Sensation

Management

(Manajemen sensasi

perifer)

  Monitor adanya

daerah tertentu yang

hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/t

umpul

  Monitor adanya

paretese

  Instruksikan keluarga

untuk mengobservasi

kulit jika ada lesi

atau laserasi

  Gunakan sarun tangan

untuk proteksi

  Batasi gerakan pada

kepala, leher dan

punggung

  Monitor kemampuan

BAB

  Kolaborasi pemberian

analgetik

  Monitor adanya

tromboplebitis

  Diskusikan menganai

penyebab perubahan

sensasi

2 Ketidakseimbanga

n nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh b/d intake

yang kurang,

anoreksia

Definisi : Intake

nutrisi tidak cukup

untuk keperluan

metabolisme

tubuh.

Batasan

karakteristik :

-    Berat badan 20 %

atau lebih di

bawah ideal

-    Dilaporkan adanya

intake makanan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

selama ……….status

nutrisi  klien adekuat

dengan kriteria

  Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan

  Beratbadan ideal sesuai

dengan tinggi badan

  Mampumengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

  Tidk ada tanda tanda

malnutrisi

  Menunjukkan peningkatan

fungsi pengecapan dari

menelan

  Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

  Pemasukan yang adekuat

  Tanda-tanda malnutri si

NIC :

Nutrition

Management

  Kaji adanya alergi

makanan

  Kolaborasi dengan

ahli gizi untuk

menentukan jumlah

kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan

pasien.

  Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake

Fe

  Anjurkan pasien untuk

meningkatkan

protein dan vitamin

C

  Berikan substansi gula

  Yakinkan diet yang

yang kurang dari

RDA

(Recomended

Daily Allowance)

-    Membran mukosa

dan konjungtiva

pucat

-    Kelemahan otot

yang digunakan

untuk

menelan/menguny

ah

-    Luka, inflamasi

pada rongga mulut

-    Mudah merasa

kenyang, sesaat

setelah mengunyah

makanan

-    Dilaporkan atau

fakta adanya

kekurangan

makanan

-    Dilaporkan adanya

perubahan sensasi

rasa

-    Perasaan

  Membran konjungtiva dan

mukos tidk pucat

  Nilai Lab.:

Protein total: 6-8 gr%

Albumin: 3.5-5,3 gr %

Globulin 1,8-3,6 gr %

HB tidak kurang dari 10 gr %

dimakan

mengandung tinggi

serat untuk

mencegah konstipasi

  Berikan makanan yang

terpilih ( sudah

dikonsultasikan

dengan ahli gizi)

  Ajarkan pasien

bagaimana membuat

catatan makanan

harian.

  Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan

kalori

  Berikan informasi

tentang kebutuhan

nutrisi

  Kaji kemampuan

pasien untuk

mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition

Monitoring

  BB pasien dalam batas

ketidakmampuan

untuk mengunyah

makanan

-    Miskonsepsi

-    Kehilangan BB

dengan makanan

cukup

-    Keengganan untuk

makan

-    Kram pada

abdomen

-    Tonus otot jelek

-    Nyeri abdominal

dengan atau tanpa

patologi

-    Kurang berminat

terhadap makanan

-    Pembuluh darah

kapiler mulai

rapuh

-    Diare dan atau

steatorrhea

-    Kehilangan

rambut yang cukup

banyak (rontok)

-    Suara usus

normal

  Monitor adanya

penurunan berat

badan

  Monitor tipe dan

jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan

  Monitor interaksi anak

atau orangtua selama

makan

  Monitor lingkungan

selama makan

  Jadwalkan

pengobatan  dan

tindakan tidak

selama jam makan

  Monitor kulit kering

dan perubahan

pigmentasi

  Monitor turgor kulit

  Monitor kekeringan,

rambut kusam, dan

mudah patah

  Monitor mual dan

muntah

  Monitor kadar

hiperaktif

-    Kurangnya

informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang

berhubungan :

Ketidakmampuan

pemasukan atau

mencerna makanan

atau mengabsorpsi

zat-zat gizi

berhubungan

dengan faktor

biologis,

psikologis atau

ekonomi.

albumin, total

protein, Hb, dan

kadar Ht

  Monitor makanan

kesukaan

  Monitor pertumbuhan

dan perkembangan

  Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan jaringan

konjungtiva

  Monitor kalori dan

intake nuntrisi

  Catat adanya edema,

hiperemik,

hipertonik papila

lidah dan cavitas

oral.

  Catat jika lidah

berwarna magenta,

scarlet

3 Defisit perawatan

diri b/d kelemahan

fisik

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

selama ……….jam kebutuh

an mandiri klien

NIC :

Self Care assistane :

ADLs

  Monitor kemempuan

Definisi :

Gangguan

kemampuan untuk

melakukan ADL

pada diri

Batasan

karakteristik :

ketidakmampuan

untuk mandi,

ketidakmampuan

untuk berpakaian,

ketidakmampuan

untuk makan,

ketidakmampuan

untuk toileting

Faktor yang

berhubungan :

kelemahan,

kerusakan kognitif

atau perceptual,

kerusakan

neuromuskular/

otot-otot saraf

terpenuhi dengan kriteria

  Klien terbebas dari bau badan

  Menyatakan kenyamanan

terhadap kemampuan untuk

melakukan ADLs

  Dapat melakukan ADLS

dengan bantuan

klien untuk

perawatan diri yang

mandiri.

  Monitor kebutuhan

klien untuk alat-alat

bantu untuk

kebersihan diri,

berpakaian, berhias,

toileting dan makan.

  Sediakan bantuan

sampai klien mampu

secara utuh untuk

melakukan self-care.

  Dorong klien untuk

melakukan aktivitas

sehari-hari yang

normal sesuai

kemampuan yang

dimiliki.

  Dorong untuk

melakukan secara

mandiri, tapi beri

bantuan ketika klien

tidak mampu

melakukannya.

  Ajarkan klien/

keluarga untuk

mendorong

kemandirian, untuk

memberikan bantuan

hanya jika pasien

tidak mampu untuk

melakukannya.

  Berikan aktivitas rutin

sehari- hari sesuai

kemampuan.

  Pertimbangkan usia

klien jika mendorong

pelaksanaan aktivitas

sehari-hari. 

4 Resiko infeksi

Definisi :

Peningkatan resiko

masuknya

organisme patogen

Faktor-faktor

resiko :

        Prosedur Infasif

        Ketidakcukupan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

selama ……….jam status

imun klien meningkat

dengan kriteria

  Klien bebas dari tanda dan

gejala infeksi

  Menunjukkan kemampuan

untuk mencegah timbulnya

infeksi

  Jumlah leukosit dalam batas

NIC :

Infection Control

(Kontrol infeksi)

       Bersihkan

lingkungan setelah

dipakai pasien lain

       Pertahankan teknik

isolasi

       Batasi pengunjung

bila perlu

       Instruksikan pada

pengetahuan untuk

menghindari

paparan patogen

        Trauma

        Kerusakan

jaringan dan

peningkatan

paparan

lingkungan

        Ruptur membran

amnion

        Agen farmasi

(imunosupresan)

        Malnutrisi

        Peningkatan

paparan

lingkungan

patogen

        Imonusupresi

        Ketidakadekuatan

imum buatan

        Tidak adekuat

pertahanan

sekunder

(penurunan Hb,

Leukopenia,

normal

  Menunjukkan perilaku hidup

sehat

pengunjung untuk

mencuci tangan saat

berkunjung dan

setelah berkunjung

meninggalkan pasien

       Gunakan sabun

antimikrobia untuk

cuci tangan

       Cuci tangan setiap

sebelum dan sesudah

tindakan kperawtan

       Gunakan baju,

sarung tangan

sebagai alat

pelindung

       Pertahankan

lingkungan aseptik

selama pemasangan

alat

       Ganti letak IV

perifer dan line

central dan dressing

sesuai dengan

petunjuk umum

       Gunakan kateter

intermiten untuk

penekanan respon

inflamasi)

        Tidak adekuat

pertahanan tubuh

primer (kulit tidak

utuh, trauma

jaringan,

penurunan kerja

silia, cairan tubuh

statis, perubahan

sekresi pH,

perubahan

peristaltik)

        Penyakit kronik

menurunkan infeksi

kandung kencing

       Tingktkan intake

nutrisi

       Berikan terapi

antibiotik bila perlu

Infection Protection

(proteksi terhadap

infeksi)

       Monitor tanda dan

gejala infeksi

sistemik dan lokal

       Monitor hitung

granulosit, WBC

       Monitor kerentanan

terhadap infeksi

       Batasi pengunjung

       Saring pengunjung

terhadap penyakit

menular

       Partahankan teknik

aspesis pada pasien

yang beresiko

       Pertahankan teknik

isolasi k/p

       Berikan perawatan

kuliat pada area

epidema

       Inspeksi kulit dan

membran mukosa

terhadap kemerahan,

panas, drainase

       Ispeksi kondisi

luka / insisi bedah

       Dorong masukkan

nutrisi yang cukup

       Dorong masukan

cairan

       Dorong istirahat

       Instruksikan pasien

untuk minum

antibiotik sesuai

resep

       Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan

gejala infeksi

       Ajarkan cara

menghindari infeksi

       Laporkan kecurigaan

infeksi

       Laporkan kultur

positif

5 Intoleransi aktifitas

b.d

ketidakseimbangan

suplai dan

kebutuhan oksigen

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

selama ……..klien dapat

beraktivitas dengan kriteria

- Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik dgn TD, HR,

RR yang sesuai

-Menyatakan gejala

memburuknya efek dari

OR&menyatakan onsetnya

segera

-Warna kulit

normal,hangat&kering

Memverbalisa-sikan

pentingnya aktivitasseca-ra

bertahap

Mengekspresikan

pengertian pentingnya

keseimbangan

latihan&istira

Hat

-   Peningkatan toleransi

aktivitas

Toleransi aktivitasi

1.   Menentukan

penyebab intoleransi

aktivitas&menentuka

n apakah penyebab

dari fisik,

psikis/motivasi

2.   Observasi adanya

pembatasan klien

dalam beraktifitas.

3.   Kaji kesesuaian

aktivitas&istirahat

klien sehari-hari

4.   ↑ aktivitas secara

bertahap, biarkan

klien berpartisipasi

dapat perubahan

posisi, berpindah &

perawatan diri

5.   Pastikan klien

mengubah posisi

secara bertahap.

Monitor gejala

intoleransi aktivitas

6.   Ketika membantu

klien berdiri,

observasi gejala

intoleransi spt mual,

pucat, pusing,

gangguan

kesadaran&tanda

vital

7.   Lakukan latihan

ROM jika klien tidak

dapat menoleransi

aktivitas

8.   Bantu klien memilih

aktifitas yang

mampu untuk

dilakukan

6 Gangguan

pertukaran gas b.d

ventilasi-perfusi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

selama ……..status respirasi

: pertukaran gas membaik 

dengan kriteria :

  Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat

  Memelihara kebersihan paru

paru dan bebas dari tanda

Terapi Oksigen

  Bersihkan mulut,

hidung dan secret

trakea

  Pertahankan jalan

nafas yang paten

  Atur peralatan

oksigenasi

  Monitor aliran oksigen

  Pertahankan posisi

tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis

dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed

lips)

Tanda tanda vital dalam

rentang normal

pasien

  Onservasi adanya

tanda tanda

hipoventilasi

  Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Vital sign

Monitoring

Monitor TD,

nadi, suhu, dan RR

Catat adanya

fluktuasi tekanan

darah

Monitor VS

saat pasien

berbaring, duduk,

atau berdiri

Auskultasi

TD pada kedua

lengan dan

bandingkan

Monitor TD,

nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah

aktivitas

Monitor

kualitas dari nadi

Monitor

frekuensi dan irama

pernapasan

Monitor suara

paru

Monitor pola

pernapasan abnormal

Monitor

suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor

sianosis perifer

Monitor

adanya cushing triad

(tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

Identifikasi

penyebab dari

perubahan vital sign

7 Ketidakefektifan

pola nafas b.d

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ……. Airway

…status respirasi klien

membaik dengan kriteria

 Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis

dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed

lips)

 Menunjukkan jalan nafas

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi pernafasan

dalam rentang normal, tidak

ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam

rentang normal (tekanan

darah, nadi, pernafasan)

Management

       Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin

lift atau jaw thrust

bila perlu

       Posisikan pasien

untuk

memaksimalkan

ventilasi

       Identifikasi pasien

perlunya

pemasangan alat

jalan nafas buatan

       Pasang mayo bila

perlu

       Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

       Keluarkan sekret

dengan batuk atau

suction

       Auskultasi suara

nafas, catat adanya

suara tambahan

       Lakukan suction

pada mayo

       Berikan

bronkodilator bila

perlu

       Berikan pelembab

udara Kassa basah

NaCl Lembab

       Atur intake untuk

cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

8 Keletihan b.d

anemia

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

selama …….. .keletihan

klien teratasi dengan kriteria

:

        Kemampuan aktivitas

adekuat

        Mempertahankan nutrisi

adekuat

        Keseimbangan aktivitas

dan istirahat

        Menggunakan teknik

energi konservasi

        Mempertahankan interaksi

sosial

Energi manajemen

  Monitor respon klien

terhadap aktivitas

takikardi, disritmia,

dispneu, pucat, dan

jumlah respirasi

  Monitor dan catat

jumlah tidur klien

  Monitor

ketidaknyamanan

atauu nyeri selama

bergerak dan

aktivitas

  Monitor intake nutrisi

  Instruksikan klien

        Mengidentifikasi faktor-

faktor fisik dan psikologis

yang menyebabkan

kelelahan

        Mempertahankan

kemampuan untuk

konsentrasi

untuk mencatat

tanda-tanda dan

gejala kelelahan

  Jelakan kepada klien

hubungan kelelahan

dengan proses

penyakit

  Catat aktivitas yang

dapat meningkatkan

kelelahan

  Anjurkan klien

melakukan yang

meningkatkan

relaksasi

  Tingkatkan

pembatasan bedrest

dan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:Upper

Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New

Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.