Post on 11-Mar-2021
1. COVER PROPOSAL
cover proposal awal berwarna putih cover revisi proposal awal berwarna kuning
Lembaga Inkubator : INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT (IBT ULM)
No. Telp Kantor : 085332893897 dan 082250871431Alamat : Jl. A Yani Km 36 Banjarbaru, Kalimantan Selatan (Gedung IV Kampus ULM Banjarbaru)Email : ibt.ulm@ulm.ac.id / ibt.ulm@gmail.com
Bidang Fokus: ……………………
( ......... Nama Produk Inovasi Teknologi )
CALON PERUSAHAAN PEMULA BERBASIS TEKNOLOGIDARI PERGURUAN TINGGI TAHUN 2020
PROPOSAL
2. RINGKASAN EKSEKUTIF
RINGKASAN EKSEKUTIF
(Jelaskan secara ringkas (maksimal 300 kata) terkait dengan aspek produk inovasi, potensi pasar, rencana pengembangan inovasi teknologi ke arah hilirisasi, dan output kegiatan yang ditargetkan.)
3. LEMBAR PENGESAHAN
LEMBAR PENGESAHAN
PROGRAM CPPBT PT 2020
… Nama Produk Inovasi …
Penanggung Jawab LembagaNama Lembaga : Inkubator Bisnis Teknologi
Universitas Lambung Mangkurat(IBT ULM)
Nama Ketua Lembaga : Dr. Totok Wianto, S.Si., M.SiAlamat : Jl. A Yani Km 36 Banjarbaru,
Kalimantan Selatan(Gedung IV Kampus ULM Banjarbaru)
Telepon/HP : 0813-5167-3691Email : totokwianto78@gmail.com
Penanggung Jawab CPPBT PTNama Penanggung JawabCPPBT PT
:
Alamat :Telepon/HP :Email :
(Kota) .............., (tanggal-bulan-tahun) …………………………Yang Mengusulkan,
Penanggung Jawab CPPBT PT
(ttd asli )Disetujui,
Ketua Inkubator IBT ULM
Dr. Totok Wianto, S.Si., M.Si
4. SURAT PENUNJUKAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan Brigjen Hasan Basry Kotak Pos 219 Banjarmasin 70123
Telp/Fax. 3306603, 3304177, 3306694 3305195,Laman : http://www.ulm.ac.id
SURAT PENUNJUKAN Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : Prof. Dr. H. Sutarto Hadi, M.Si, M.ScNIP : 196603311991021001Jabatan : RektorInstitusi : Universitas LambungMangkurat Alamat : Jl. Brigjen Hasan BAsri Kotak Pos 219 Banjarmasin 70123
Kalimantan Selatan
Menyatakan bahwa lembaga yang tersebut di bawah ini:Dengan ini menugaskan :Nama Lembaga : Inkubator Bisnis Teknologi Universitas Lambung Mangkurat
(IBT ULM)Nama Pimpinan : Dr. Totok Wianto, S.Si, M.SiAlamat : Jl. A. Yani Km. 36 Banjarbaru, Gedung IV Kampus ULM Banjarbaru
Kalimantan Selatan
Ditunjuk secara resmi dan merupakan satu-satunya Lembaga dari Universitas Lambung
Mangkurat untuk mengikuti Program Calon Perusahaan Pemula Berbasis Teknologi dari
Perguruan Tinggi (CPPBT PT) Tahun 2020.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya..
Banjarmasin, 12 Maret 2020Rektor,
Prof. Dr. H. Sutarto Hadi, M.Si; M.ScNIP. 19660331 199102 1001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
ibt - ULMINKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI- UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan A.Yani Km. 36 Gedung 4 Lt. 1 Kampus ULM BanjarbaruTelpon / Fax : (0511) 4777247 HP: 0812-8989-5554Laman : ibt@ulm.ac.id E-mail: ibt.ulm@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Dr. Totok Wianto, S.Si., M.SiNIP : 19780504 200312 100Jabatan : KetuaInstitusi : Inkubator Bisnis Teknologi Universitas LambungMangkurat Alamat : Jl. A Yani Km 36 Banjarbaru, Kalimantan Selatan (Gedung IV Kampus
ULM Banjarbaru)
Menyatakan bahwa CPPBT PT yang tersebut di bawah ini:
CPPBT PT :
Inovasi Teknologi :
Alamat :
benar menghasilkan dan memiliki inovasi teknologi tersebut, tidak sedang menerima pendanaan
berasal dari APBN/APBD dan lembaga non pemerintah lainnya pada tahun 2020, dan proposal
yang diajukan bukan proposal dengan judul dan ruang lingkup/tahapan yang sama pada tahun
sebelumnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan untuk
pengajuan Program Calon Perusahaan Pemula Berbasis Teknologi dari Perguruan Tinggi
(CPPBT PT) Tahun 2020.
Banjarmasin, Maret 2020Ketua Inkubator IBT ULM
Materai 6000
Dr. Totok Wianto, S.Si., M.SiNIP. 19780504 200312 100
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURATJl. Brigjen H. Hasan Basry Kotak Pos 219 Banjarmasin 70123
Telp/Fax. 3304177- 3305195Laman : http://ulm.ac.id /
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Prof. Dr. Ir. H. Yudi Firmanul Arifin, M.Sc
Jabatan : Wakil Rektor IV Bidang Perencanaan, Kerjasama dan Humas
Institusi : Universitas LambungMangkurat
Alamat : Jl. Brigjen H. Hasan Basry Kotak Pos 219 Banjarmasin 70123
Kalimantan Selatan
Menyatakan bahwa produk inovasi yang tersebut di bawah ini:
No. PRODUK INOVASI INVENTOR1
2
Berdasarkan hasil seleksi internal yang dilakukan oleh LPPM Universitas Lambung Mangkurat
dan Lembaga Inkubator Bisnis Teknologi Universitas Lambung Mangkurat telah memenuhi
persyaratan untuk kami ajukan pada pendanaan Program CPPBT Tahun Anggaran 2020.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan untuk
pengajuan Program Calon Perusahaan Pemula Berbasis Teknologi dari Perguruan Tinggi
(CPPBT PT) Tahun Anggaran 2020.
Banjarmasin, Maret 2020Wakil Rektor IVBidang Perencanaan, Kerjasama dan Humas
Materai 6000
Prof. Dr. Ir. H. Yudi Firmanul Arifin, M.ScNIP. 19670716 199203 1002
6. SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PRODUK INOVASI DARI INVENTOR KEPADA PENGELOLA PERUSAHAAN RINTISAN
SURAT PERNYATAAN
PENGALIHAN PRODUK INOVASI DARI INVENTOR KEPADA PENGELOLA PERUSAHAAN RINTISAN
Dengan ini, kami
Produk Inovasi :
Beralamat di :
Nama inventor :
No. KTP (lampirkan scan KTP) :
Nomor HP :
Email :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Inovasi teknologi yang kami alihkan (transfer) ke perusahaan rintisan dari produk
tersebut di atas adalah benar inovasi teknologi yang diciptakan oleh kami sendiri, dan
apabila ada gugatan di kemudian hari terhadap kepemilikan teknologi yang
dimaksud, maka tanggung jawab ini dipikul oleh kami sendiri dan tidak akan
melibatkan pihak pemberi dana program CPPBT ini.
2. Kami telah menyetujui pengalihan teknologi ini kepada perusahaan rintisan seperti
yang dituangkan dalam surat perjanjian/kontrak antara kami dengan CEO sekaligus
founder perusahaan rintisan dari produk tersebut di atas.
3. Kami menjamin bahwa kami tidak memiliki hubungan keluarga dengan seluruh
pengelola perusahaan rintisan di dalam usulan tersebut di atas. Baik CEO maupun
seluruh pengelola perusahaan rintisan yang dimaksudkan adalah BUKAN karyawan
kami.
4. Kami tidak akan mencampuri urusan finansial perusahaan rintisan tersebut di atas,
kecuali yang menjadi hak kami seperti yang dijamin dalam Surat Perjanjian/Kontrak
kami dengan CEO sekaligus founder atau Co-Founder perusahaan rintisan yang
terlampir bersama surat pernyataan ini.
5. Kami dapat memberikan saran dan pendampingan untuk penerapan teknologi yang
kami ciptakan di dalam proses produksi perusahaan rintisan tersebut di atas.
Apabila keterangan yang kami buat ini ternyata tidak benar dan atau dilanggar maka
kami bersedia dituntut secara hukum di muka pengadilan.
Demikianlah keterangan ini kami buat dengan sesadar-sadarnya dan dalam keadaan sehat
serta tidak di bawah
paksaan siapapun juga.
[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]
[Tanda Tangan di atas Materai]
([NAMA KETUA INVENTOR])
8. PROFIL LEMBAGA INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI ULM
PROFIL LEMBAGA INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI ULM
A. KONTAK NARAHUBUNG LEMBAGA
1. Nama : Susi Apriana, S.E, M.Si
2. Alamat : Jl. Melati RT. 003 RW. 002 Desa Tunggul Irang Ulu Kecamatan
Martapura
3. Nomor Hp : 082136684163
4. Email : susi.apriana@gmail.com atau susi.apriana@ulm.ac.id
B. IDENTITAS LEMBAGA
1. Nama Lembaga : Inkubator Bisnis Teknologi Universitas Lambung Mangkurat
2. Alamat Lembaga : Jl. A Yani Km 36 Banjarbaru, Kalimantan Selatan
(Gedung IV Kampus ULM Banjarbaru)
3. Telepon Lembaga : 085332893897 dan 082250871431
4. Email Lembaga : Ibt.ulm@ulm.ac.id atau ibt.ulm@gmail.com
5. Nama Pimpinan : Dr. Totok Wianto, S.Si., M.Si
C. KELEMBAGAAN LEMBAGA
1. Tahun Mulai Berdiri : 02 Januari 2018
2. SK Pendirian : 846/UN8/KP/2018
3. Visi dan Misi :
a. Visi
Menjadi Inkubator Bisnis Teknologi yang mampu menghasilkan pengusaha-pengusaha dibidang
bukan kayu yang berbasis teknologi yang mengangkat keunggulan daerah pada tahun 2027.
b. Misi1. Mengembangkan Inkubator Bisnis Teknologi yang melakukan proses inkubasi pengusaha
pemula berbasis teknologi.2. Membangun jejaring dengan lingkungan usaha yang dapat mendukung pengusaha pemula
berbasis teknologi usaha khususnya akses pasar3. Membangun jejaring dengan sumber pendanaan/modal venture untuk menunjang
permodalan para pengusaha pemula berbasis teknologi
c. Tujuan1. Mendukung perkembangan ekonomi regional dan nasional melalui usaha-usaha berbasis
hasil hutan bukan kayu
2. Menghasikan para pengusaha yang berdaya saing tinggi dibidang hasil hutan bukan
kayu tidak hanya nasional tetapi juga internasional
3. Menghasilkan pengusaha lainnya yang menunjang dan bersinergi dari kegiatan pokok
4. Kemitraan yang dimiliki:
Program : RISTEK – BRIN
Government : - Kementerian Keuangan
- Balai Riset dan Standarisasi (Baristand)
- Dinas Koperasi & UMKM
- Disperindag Kalsel
- Balitbangda
- Dinas Lingkungan Hidup
Company : - Bank BNI
- PT. Indocement
- PT. Adaro
- PT. Arutmin
- Bank Mandiri
HIPMI : AIBI
5. Pengalaman Pembinaan : Inkubator Bisnis Teknologi ULM telah memiliki pengalaman
membina tenant dari tahun 2018 sampai sekarang dan data tenant yang telah di inkubasi
atau dibina adalah sebagai berikut.
PORTFOLIO TENANT
Logo Tenant/ Startup
Nama Perusaha an/Start up
Nama Produk
Tipe Inkubasi (inwall/o utwall)
Bidang Kota Asal Tenant
Tanggal Mulai- Selesai Inkubasi
Status Kelulusan Inkubator (lulus/tidak lulus/masih berlangsung)
Nutix Indonesia Nutix - Cairan Pembersih-SepatuParfume Sepatu
Inwall agribisnis Banjarbaru 28 Okt 2019 sd 28 Okt 2022
Masih Berlangsung
Moringa Karya Mandiri
-Milk Tea-Chocomori
Inwall agribisnis Banjarbaru 28 Okt 2019 sd 28 Okt 2022
Masih Berlangsung
Rimba Jaya Banua
Rimbatea Inwall agribisnis Banjarbaru 14 Agust 2019 sd 14 Agust 2022
Masih Berlangsung
Rumah Pengarang
Arang Putih Outwall Industrikreatif
Banjarbaru 9 Maret 2020 sd 9 Maret 2023
Masih Berlangsung
Diginfo Jasa Aplikasi Outwall IT Banjarbaru 9 Maret 2020 sd 9 Maret2023
Masih Berlangsung
Sobat Masjid Jasa Aplikasi Outwall IT Banjarbaru 9 Maret 2020 sd 9 Maret2023
Masih Berlangsung
Saka Tech Indonesia
Filtro Smart Water
Outwall Manufacturing Banjarbaru 2 Januari 2019 sd 2 Januari 2022
Masih Berlangsung
Wadaikoe Kukis Talipuk Outwall Olahanpangan
Amuntai (hulu Sungai Utara)
2 Januari 2019 sd 2 Januari 2022
Masih Berlangsung
Jaya Lestari Tehnik
Happy Chick Outwall ManufacturingPelaihari (Kab Tanah Laut)
2 Januari 2019 sd 2 Januari 2022
Masih Berlangsung
Neafy ID – Digital Arts Service
Jasa Aplikasi Outwall IT Banjarbaru 9 Maret 2020 sd 9 Maret2023
Masih Berlangsung
Bimbingan Belajar GeniusGEN
Bimbingan Belajar
Outwall IT Banjarbaru 9 Maret 2020 sd 9 Maret 2023
Masih Berlangsung
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
ibt - ULMINKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI- UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan A.Yani Km. 36 Gedung 4 Lt. 1 Kampus ULM BanjarbaruTelpon / Fax : (0511) 4777247 HP: 0812-8989-5554Laman : ibt@ulm.ac.id E-mail: ibt.ulm@gmail.com
SURAT PENUNJUKAN NARAHUBUNGNomor : 010/IBT-ULM/SIHK.02/03/2020
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Dr. Totok Wianto, S.Si., M.Si
Jabatan : Ketua
Institusi : Inkubator Bisnis Teknologi Universitas Lambung Mangkurat
Alamat : Jl. A Yani Km 36 Banjarbaru, Kalimantan Selatan
(Gedung IV Kampus ULM Banjarbaru)
Menyatakan bahwa pihak yang tersebut dibawah ini:
Nama : Susi Apriana, S.E, M.Si
Jabatan : Manajer
No. Handphone : 082136684163
Email : susi.apriana@ulm.ac.id atau susi.apriana@gmail.com
Alamat : Jl. Melati RT. 003 RW. 002 Desa Tunggul Irang Ulu Kecamatan
Martapura
Ditunjuk secara resmi untuk menjadi narahubung selama pelaksanaan Program Pendanaan Calon
Perusahaan Pemula Berbasis Teknologi – Perguruan Tinggi (CPPBT –PT) Tahun 2020.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Banjarbaru, 16 Maret 2020Ketua Inkubator IBT ULM
Dr. Totok Wianto, S.Si., M.SiNIP. 19780504 200312 100