Post on 28-Jan-2016
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARI/TGL/JAM
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN JAM EVALUASI PARAF
IMPLEMENTASI HARI RABU/ 21 OKTOBER 20151. Gangguan
perubahan rasa nyaman Nyeri post op b.d luka bekas operasi, kerusakan jaringan dan saraf
Rabu /21-10-2015/08.00
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Lokasi : pada bagian abdomen
yang di operasi Durasi : berkepanjangan Karakteristik : seperti tertusuk-tusuk Skala nyeri 7
2. Memonitor tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit RR : 22x/menit S : 37,5oc
3. Mengajarkan teknik tarik nafas dalamCaranya: Ciptakan lingkungan yang tenang Usahakan tetap rileks dan tenang Menarik nafas dalam dari hidung dan
mengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3.
Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut
Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan
Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
19.30 S: Pasien mengatakan
masih nyeri pada luka bekas operasi
Pasien mengatakan nyeri menyebar keseluruh perut
Pasien mengatakan nyeri terasa menusuk-nusuk
Pasien mengatakan nyeri dirasakan berkepanjangan dan sakit sekali dengan skala nyeri 6.
O: Pasien tampak
meringis Wajah pasien
tampak tegang Skala nyeri 6 Nyeri lepas dan
nyeri tekan didaerah luka bekas operasi
Td = 110/70 mmHg Nadi = 89 x/menit Pernafasan = 22
x/menit
Usahakan agar tetap konsentrasi atau mata sambil terpejam
Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri
Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang
Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali
4. Menganjurkan pada pasien meningkatkan istirahat
5. Mengkaji respon non verbal pasien Pasien tampak meringis
6. Memberikan perubahan posisi pada pasien (melakukan mobilisasi miring kiri dan kanan)
7. Kolaborasi pemberian obat: cefevim 2x1 amp
Suhu = 37,7 °C Pasien mampu
melakukan teknik tarik nafas dalam
Pasien mampu melakukan mobilisasi (miring kiri-kanan)
Pemberian cefevim 2x1 amp
A: masalah nyeri belum teratasiP: implementasi 1-7 dilanjutkan
2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan prognosis penyakit
Rabu /21-10-2015/09.00
1. Mengkaji pola istirahat pasien sebelum dan selama sakit
2. Mengkaji kebiasaan yang pasien lakukan untuk meningkatkan istirahat
3. Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman untuk meningkatkan istirahat pasien
4. Memonitor tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg N : 86x/menit RR : 22x/menit S : 37,6oc
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi
19.30 S: Pasien pola istirahat/
tidur terganggu akibat nyeri yang dirasakan
Pasien hanya bisa tidur 3-4 jam dalam sehari dan setiap 30 menit pasien terbangun
O: Pasien tampak susah
tidur Pasien tampak
gelisah TD : 120/80 mmHg N : 86x/menit RR : 22x/menit S : 37,6oc
A: masalah gangguan pola tidur belum teratasiP: implementasi 1-5 dilanjutkan
3. Ansietas b.d perubahan status kesehatan
Rabu /21-10-2015/08.00
1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan dan komunikasi terapeutik
2. Mengkaji tentang kecemasan pasien, penyebab dan koping yang digunakan
3. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien (informasi tentang penyakit pasien)
4. Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan termasuk apa yang akan dirasakan pasien selama tindakan dilakukan
5. Memberi dorongan kepada keluarga untuk menemani pasien sesuai dengan kebutuhan
6. Menganjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
7. Memberi dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan
19.30 S: Pasien mengatakan
cemas dengan kondisi kesehatannya
Pasien mengatakan cemas luka operasinya akan sembuh lama
Pasien mengatakan cemas penyakitnya dapat kambuh lagi
O: Wajah pasien
tampak tegang Pasien sering
bertanya tentang penyakitnya
Pasien sering menanyakan luka
cemas8. Berkolaborasi dalam pemberian obat
ansietas / pengobatan bila diperlukan / sesuai indikasi.
bekas operasinyaA: masalan ansietas sudah teratasiP: Inmplementasi 1-8 dihentikan
IMPLEMENTASI HARI KAMIS/ 22 OKTOBER 20151 Gangguan
perubahan rasa nyaman Nyeri post op b.d luka bekas operasi, kerusakan jaringan dan saraf
Kamis/22-10-2015/08.00
1. Memonitor tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg N : 84x/menit RR : 22x/menit S : 37,5oc
2. Mengkaji skala nyeri (skala nyeri 5)3. Mengevaluasi kemampuan pasien
melakukan teknik tarik nafas dalam Caranya:
Ciptakan lingkungan yang tenang Usahakan tetap rileks dan tenang Menarik nafas dalam dari hidung dan
mengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3.
Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan ekstrimitas atas dan bawah ril
Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan
Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
Usahakan agar tetap konsentrasi atau
19.30 S: Pasien mengatakan
masih nyeri pada luka bekas operasi
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan masih menyebar keseluruh perut
Pasien mengatakan nyeri masih terasa menusuk-nusuk
Pasien mengatakan nyeri dirasakan masih berkepanjangan dan sakit sekali dengan skala nyeri 5.
O: Pasien tampak
meringis Wajah pasien
tampak tegang Skala nyeri 5 Nyeri lepas dan
nyeri tekan didaerah
mata sambil terpejam Pada saat konsentrasi pusatkan pada
daerah yang nyeri Anjurkan untuk mengulangi
prosedur hingga nyeri terasa berkurang
Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali
Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas secara dangkal dan cepat
4. Menganjurkan pada pasien meningkatkan istirahat
5. Memberikan perubahan posisi pada pasien (melakukan mobilisasi miring kiri dan kanan)
6. Menggunakan komunikasi teraupetik
7. Kolaborasi pemberian obat (cefevim 2x1 amp)
luka bekas operasi Td = 110/70 mmHg Nadi = 82 x/menit Pernafasan = 20
x/menit Suhu = 36,8 °C
Pasien mampu melakukan tarik nafas dalam
Pasien mampu melakukan mobilisasi (miring kiri-kanan)
Pemberian cefevim 2x1 amp
A: masalah nyeri belum teratasiP: implementasi 1-7 dilanjutkan
2 Gangguan
pemenuhan nutrisi :
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan anoreksia,
mual dan muntah
Kamis/22-10-2015/09.00
1. Membersihkan oral higiens2. Mengkaji makanan kesukaan (nasi
goreng)3. Menciptakan lingkungan yang aman
dan nyaman saat makan, menganjurkan klien memakan makanan selagi hangat , Sajikan makanan dalam porsi menarik
4. Menganjurkan makan makanan sedikit tapi sering
5. Mengkaji adanya alergi makanan
13.30 S: Pasien mengatakan
nafsu makan berkurang setelah operasi
Pasien mengatakan pusing
Pasien mengatakan lemah
Pasien mengatakan mual dan muntah
(tidak ada alergi makanan)6. Memberikan makan tinggi protein
(seperti telur,kacang-kacangan) 7. Timbang BB jika diperlukan (BB: 55 kg)Kolaborasi :
- Pemasangan IVFD RL 16 ttes/menit
- Pemberian obat (Cefepime 2x1 amp
- Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
(muntah 2 kali setelah operasi)
O: Pasien hanya
menghabiskan ¼ porsi yang disediakan
Pasien tampak muntah 2 kali setelah operasi
Konjungtiva anemis Wajah tampak pucat Membrane mukosa
keringA: masalah gangguan pemenuhan nutrisiP: implementasi 1-8 dilanjutkan
3 Hambatan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan bedrest
total dan recovery
pasca pembedahan
Kamis/22-10-2015/08.00
1. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihanTD : 100/70 mmHgN : 75x/menitRR : 20x/menitS : 37,5oc
2. Membantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
3. Mengajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
4. Mengkaji kemampuan klien pasien
19.30 S: Pasien mengatakan
takut beraktifitas karena adanya jahitan operasi
Pasien mengatakan lemah dan kaki masih sulit untuk digerakkan
O: TD : 100/70 mmHg N : 75x/menit RR : 20x/menit S : 37,5oc
dalam mobilisasi5. Mendampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu pemenuhan kebutuhan ADL
6. Memberikan alat bantu bila pasien memerilukan
7. Mengajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Pada saat di ruang RR aktivitas di bantu perawat
Pada saat pindah ke ruangan aktivitas dibantu oleh keluarga (makan,mandi, berpakaian, BAB, BAK dan mobilisasi)
A: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Implementasi 1-7
dilanjutkan
4 Gangguan pola tidur berhubungan dengan prognosis penyakit
Kamis /22-10-2015/09.00
1. Mengkaji pola istirahat pasien sebelum dan selama sakit
2. Mengkaji kebiasaan yang pasien lakukan untuk meningkatkan istirahat
3. Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman untuk meningkatkan istirahat pasien
4. Memonitor tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg N : 78x/menit RR : 22x/menit S : 36,9oc
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi
19.30 S: Pasien mengatakan
pola istirahat/ tidur terganggu akibat nyeri yang dirasakan
Pasien hanya bisa tidur 3-6 jam dalam sehari dan setiap 60 menit pasien terbangun
O: Pasien tampak tidur
sudah mulai nyenyak
TD : 110/70 mmHg
N : 78x/menit RR : 22x/menit S : 36,9oc
A: masalah gangguan pola tidur sudah mulai teratasiP: implementasi 1-5 dilanjutkan
IMPLEMENTASI JUM’AT/ 23 OKTOBER 20151 Infeksi luka operasi
b.d trauma pada kulit dan tindakan invasive
Selasa/20-10-2015/08.00
1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Membatasi pengunjung bila perlu 3. Menginstruksikan pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
4. Menggunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
6. Menggunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selama kontak dengan kulit yang tidak utuh
7. Mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
8. Mengkaji temperatur tiap 4 jam ( S: 37,7OC)
9. Mencatat dan laporkan hasil laboratorium, WBC (Leukosit = 17,23 [10^3/µL]
10. Mengkaji warna kulit, turgor dan
19.30 S: Pasien mengatakan
luka bekas operasi terasa gatal
Pasien mengatakan luka bekas operasi terasa basah
Pasien mengatakan luka bekas operasi terasa membengkak
O: Luka bekas operasi
tampak memerah Terdapat push
didaerah luka bekas operasi
Leukosit = 17,23 [10^3/µL]
Suhu = 37,7°C Keluarga mengerti
cara mencegah infeksi dengan
tekstur, cuci kulit dengan hati-hati 11. Memastikan teknik perawatan luka
yang tepat 12. Memberikan antibiotik sesuai aturan
(cefefim 2x1 amp)
mempertahankan kebersihan lingkungan dan personal hygience yang baik
Pasien mendapatkan injeksi cefefim 2x1 amp
A: masalah infeksi belum teratasi
P: Implementasi 1-12
dilanjutkan Kolaborasi
pemeriksaan laboratorium
2 Gangguan
perubahan rasa
nyaman Nyeri post
op b.d luka bekas
operasi, kerusakan
jaringan dan saraf
Jumat/23-10-2015/09.00
1. Memonitor tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg N : 78x/menit RR : 22x/menit S : 36,9oc
2. Mengkaji skala nyeri (skala nyeri 5)3. Mengevaluasi kemampuan pasien
melakukan teknik tarik nafas dalam Caranya:
Ciptakan lingkungan yang tenang Usahakan tetap rileks dan tenang Menarik nafas dalam dari hidung dan
mengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3.
Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan
19.30 S: Pasien mengatakan
nyeri pada luka bekas operasi sudah berkurang
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan menyebar keseluruh perut sudah berkurang
Pasien mengatakan nyeri terasa menusuk-nusuk sudah berkurang
Pasien mengatakan nyeri dirasakan
ekstrimitas atas dan bawah ril Anjurkan bernafas dengan irama
normal 3 kali Menarik nafas lagi melalui hidung
dan menghembuskan melalui mulut secara perlahan-lahan
Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
Usahakan agar tetap konsentrasi atau mata sambil terpejam
Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri
Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang
Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali
Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas secara dangkal dan cepat
4. Menganjurkan pada pasien meningkatkan istirahat
5. Memberikan perubahan posisi pada pasien (melakukan mobilisasi miring kiri dan kanan)
6. Menggunakan komunikasi teraupetik
7. Kolaborasi pemberian obat (cefevim 2x1 amp)
berkepanjangan sudah berkurang dan sakit sekali dengan skala nyeri 4
O: Pasien tampak
meringis Skala nyeri 4 Nyeri lepas dan
nyeri tekan didaerah luka bekas operasi
Td = 110/70 mmHg Nadi = 78 x/menit Pernafasan = 22
x/menit Suhu = 36,9 °C
Pasien mampu melakukan tarik nafas dalam
Pasien mampu melakukan mobilisasi (miring kiri-kanan)
Pemberian cefevim 2x1 amp
A: masalah nyeri sudah teratasiP: implementasi 1-7 dihentikan
3 Gangguan
pemenuhan nutrisi :
Jumat/23-10-
1. Membersihkan oral higiens2. Mengkaji makanan kesukaan (nasi
13.30 S: Pasien mengatakan
kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan anoreksia,
mual dan muntah
2015/09.00 goreng)3. Menciptakan lingkungan yang aman
dan nyaman saat makan, menganjurkan klien memakan makanan selagi hangat , Sajikan makanan dalam porsi menarik
4. Menganjurkan makan makanan sedikit tapi sering
5. Mengkaji adanya alergi makanan (tidak ada alergi makanan)
6. Memberikan makan tinggi protein (seperti telur,kacang-kacangan)
7. Timbang BB jika diperlukan (BB: 55 kg)
8. Kolaborasi :- Pemasangan IVFD RL 16 ttes/menit- Pemberian obat (Cefepime 2x1 amp - Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
hanya menghabiskan ½ porsi makanan
Pasien mengatakan pusing sudah berkurang
Pasien mengatakan lemah
Pasien mengatakan mual dan muntah (muntah 1kali setelah operasi)
O: Pasien hanya
menghabiskan 1/2 porsi yang disediakan
Pasien tampak muntah 1 kali
Konjungtiva anemis Wajah tampak pucat Membrane mukosa
keringA: masalah gangguan pemenuhan nutrisi sudah mulai teratasiP: implementasi 1-8 dilanjutkan
4 Hambatan
mobilitas fisik
berhubungan
Jumat/23-10-2015/09.00
1. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
19.30 S: Pasien mengatakan
takut beraktifitas sudah berkurang
dengan bedrest
total dan recovery
pasca pembedahan
TD : 110/70 mmHg N : 78x/menit RR : 22x/menit S : 36,9oc
2. Membantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
3. Mengajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
4. Mengkaji kemampuan klien pasien dalam mobilisasi (melakukan miring kanan dan kiri)
5. Mendampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan kebutuhan ADL
6. Memberikan alat bantu bila pasien memerilukan
7. Mengajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
karena jahitan operasi sudah mulai kering
Pasien mengatakan masih lemah dan kaki sudah mulai bisa untuk digerakkan
O: TD : 110/70
mmHg N : 78x/menit RR : 22x/menit S : 36,9oc
Pada saat pindah ke ruangan aktivitas masih dibantu oleh keluarga (makan,mandi, berpakaian, BAB, BAK dan mobilisasi)
A: masalah hambatan mobilitas fisik sudah mulai teratasi
P: Implementasi 1-7 dilanjutkan
5 Gangguan pola tidur berhubungan dengan prognosis penyakit
Jumat/23-10-2015/09.00
6. Mengkaji pola istirahat pasien sebelum dan selama sakit
7. Mengkaji kebiasaan yang pasien lakukan untuk meningkatkan istirahat
8. Memberikan lingkungan yang aman dan nyaman untuk meningkatkan
13.30 S: Pasien mengatakan
pola istirahat/ tidur terganggu akibat nyeri yang dirasakan
Pasien hanya bisa
istirahat pasien9. Memonitor tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg N : 78x/menit RR : 22x/menit S : 36,9oc
10. Kolaborasi dalam pemberian terapi
tidur 3-6 jam dalam sehari dan setiap 60 menit pasien terbangun
O: Pasien tampak tidur
sudah mulai nyenyak
TD : 110/70 mmHg N : 78x/menit RR : 22x/menit S : 36,9oc
A: masalah gangguan pola tidur sudah mulai teratasiP: implementasi 1-5 dilanjutkan