$PMfilI

i

M BHAIDInI NEIIPO INDONESIAPERIGMI

PEITGIIRUS PROVIHSI NUSA TENGGARA BARATSetmi* -*tt peiangik No- 25 Mataram- TeIp. (0370) 63tZ+4

l{firrorUrf*anPerihd

Xepada nfr.

:64tmtwxolwno,a

: Hpnllsrai/En

tlsrrt PenqosrDi_

fufffirarn

Dengm Hormat,

Datam ran$(a pe*aksanaan xeitnraan Kempo Pekan olahraga propinsi (FoRpRovl NTBxFc{ di Mataram, derqan lni kami nremdron perkenan Bapak Untuk memberikandispensasi/ljin kepada :

Harna : ts\J6t$.r Sel Frst$e{ (BrCzrztOe)Jabatan : ATUT

xarrdranlM*asgra/petaFr di bawah pimgrinan Bapak untuk mengikuti Kejuaraandirnaksud, mulai tangal 14 sd 21Juni ZOt4.

Dsn'ikian untuk dimaHurni, atas rrhati.m dan kebijakan Bapak di haturkan Terimakasih.

Mataram, 12luni20L4

BaratUmum,

Drs" H. Aurad lbrahim. SE