KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN JURUSAN PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN IPA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN FISIKAGedung D FKIP Jalan Ir.Sutami No.36 A Surakarta 57126 Telp./Fax.(0271) 648939, 669124

Nomor : _____/UN27.1.2.Fis/KM/2013 Surakarta,.......................Lampiran : Hal : Permohonan Ijin Meminjam Alat

Kepada Yth : Yth. Kepala Laboratorium P.Fisika FKIP UNSDi Surakarta

Dengan Hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................. NIM : .................................................................

Program / Jurusan : ................................................................. Tingkat / Semester : .................................................................

Bermaksud meminjam alat laboratorium (keterangan terlampir pada bon pinjam) untuk keperluan Tugas Akhir / Micro Teaching / PPL / penelitian / lain-lain *) dengan judul :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Rencananya akan dilaksanakan pada : Hari : ...................................................................................................... Tanggal : ......................................................................................................

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Dosen Pembimbing Pemohon,

............................................. ..............................NIP. ……………………… NIM……………..

*)coret yang tidak perlu

ISO 9001:2008 Certificate No : QEC30219

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN JURUSAN PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN IPA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN FISIKAGedung D FKIP Jalan Ir.Sutami No.36 A Surakarta 57126 Telp./Fax.(0271) 648939, 669124

Lampiran : No. Nama Alat Kode / Spesifikasi Qty. Ket.

ISO 9001:2008 Certificate No : QEC30219