CATATAN KEFARMASIAN PASIEN

SMF/RUANGAN : GANDASTURI

RSUP Sanglah Denpasar

CKP-1 Lembar SOAP Farmasis

No. DMK : Nama : Nyoman NadiAlamat : Br Gaji Jl. panji gg Mel DalungUmur : 75 thnBerat Badan : -Ruangan asal/ pindah : -RPD : Hipertensi sejak 6 bulan lalu

ROT : Zaldiar 2xI Divask 10mg 1xI Forres 2xI

Diagnosa :- Ec susp hiponatremi- Hipokalemia- Susp TB paru + infeksi sekunder- LBP non-ischilagia ec susp spondilosis

lumbalis, Paraspinal muscle spasme + arthralgia

- HT- Obs transaminitis ec susp reaktif dd viral

Alasan masuk RS :- Nyeri pinggang bawah kiri hingga ke

kakiNafsu makan menurun, sakit kepala dan batuk.

Masuk RS tanggal : 27 februari 2011 Keluar RS tanggal :(Membaik, Pulang Paksa, Meninggal)Ket :

Nama Dokter :

Nama Farmasis : I.B.N Maharjana, APTAlergi : -

1

Tanggal 27 Februari 2011

SUBYEK OBYEKTIFKeluhan :

- Nyeri pinggang bawah kiri sejak 6 bulan lalu hingga ke kaki tapi tidak menjalar, tidak ada rasa terbakar, timbul mendadak.

- Nyeri memberat dan menetap sejak 3 hari yang lalu sehingga pasien tidak bisa berjalan.

- Nafsu makan menurun, sakit kepala, batuk, dan nyeri tenggorokan.

Vital Sign :- TD : 170/90 mmHg- ND : 80 x/menit- RR : 20 x/menit- Suhu : 36,6o C

Data Lab :- SGOT : 163,20 (tinggi)- SGPT : 68,59 (tinggi)- BUN : 11,12- Kreatinin : 0,64- Glukosa darah sewaktu : 155,50 (tinggi)- Natrium : 96,18 (rendah)- Kalium : 2,554 (rendah)- pH : 7,574 (tinggi)- PCO2 : 34,30 mmHg- PO2 : 69,90 mmHg (rendah)- HCT : 37,00%- HCO3- : 31,00 mmol/L- TCO2 : 32,10 mmol/L- BE (B) : 8,80 mmol/L- SO2C : 96,10%- THBC : 12,60 g/dL- Bilirubin total : 0,55 mg/dL- Bilirubin indirect : 0,34 mg/dL- Bilirubin direct : 0,20 mg/dL- Albumin : 3,767 g/dL- Total protein : 6,869 g/dL- Globulin : 3,102 g/dL

2

ASSASSEMENTProblem Medik Terapi

(Obat, Dosis, Rute, Durasi)DRP

(Kode)keterangan

1. Sakit kepala berputar (vertigo)2. Hipertensi3. Nyeri pada kaki kiri4. Lemas5. Paraspinal muscle spasme6. Mual, muntah7. Batuk

1. Zaldiar 2 x 12. Amlodipin 1 x 10 mg3. Eperison HCL 2 x 1 4. Infus RL 12 tts/menit5. 6. ????7. ????

Kode DRP : 1. Indikasi 4. Rute Pemberian 7. Inkompatibilitas Obat 10. Interaksi dgn Makanan

2. Pemilihan Obat 5. Frekuensi Pemberian 8. ESO/ADR/Alergi 11. Interaksi dgn Hasil Lab

3. Dosis Obat 6. Lama Pemberian 9. Interaksi dgn Obat 12. Lain-lain

Status Pasien :

PLANINGFIR REKOMENDASI MONITORING KETERANGAN

Mual, muntah??

3

Tanggal 28 Februari 2011

SUBYEK OBYEKTIFKeluhan :

- Batuk sejak lama- Femur (-)- Masih nyeri pada pinggang bawah kiri- Kesemutan berkurang- Sakit kepala berkurang- Nafsu makan menurun- Pasien muntah-muntah

Vital Sign :- TD : 170/100 mmHg - TD : 160/70 mmHG- ND : 80 x/menit - ND : 80 x/menit- RR : 22 x/menit - RR : 20 x/menit- Suhu : 36oC - suhu : 37,1oC- Anemia (-)

Data Lab :- Kolesterol : 161,80 mg/dL- HDL direct : 78,85 mg/dL- LDL : 69,57 mg/dL- Trigliserida : 67,05 mg/dL- Natrium (23.47) : 116,90 mmol/L (rendah)- Kalium (23.47) : 2,782 mmol/L (rendah)- Natrium (17.52) : 110,30 mmol/L(rendah)- Kalium (17.52) : 2,944 mmol/L (rendah)- Natrium (11.00) : 112,80 mmol/L (rendah)- Kalium (11.00) : 2,684 mmol/L (rendah)

4

ASSASSEMENTProblem Medik Terapi

(Obat, Dosis, Rute, Durasi)DRP

(Kode)keterangan

1. Susp TB paru + infeksi sekunder

2. Batuk sejak lama3. HT tipe II

4. Hiponatremi5. Hipokalemia6. Muntah-muntah7.LBP non-ischilagia ec susp

spondilosis lumbalis, Paraspinal muscle spasme

1. Cefotaxim 3 x 1 g ivAzitromicin 1 x 500 mg po

2. Bromhexin 3 x C 1 po3. Valsartan 1 x 80 mg

Amlodipin 4. Infus NaCl 3% 40 tts/menit5. Infus NaCl 0,9% + KCl 50 meq6. ?????7. Eperison HCl 2 x 1

Zaldiar 2 x 1

Kode DRP : 1. Indikasi 4. Rute Pemberian 7. Inkompatibilitas Obat 10. Interaksi dgn Makanan

2. Pemilihan Obat 5. Frekuensi Pemberian 8. ESO/ADR/Alergi 11. Interaksi dgn Hasil Lab

3. Dosis Obat 6. Lama Pemberian 9. Interaksi dgn Obat 12. Lain-lain

Status Pasien :

PLANINGFIR REKOMENDASI MONITORING KETERANGAN

- Cek BTA 3 kali - Monitoring natrium & kalium

5

Tanggal 01 Maret 2011

SUBYEK OBYEKTIFKeluhan :

- Batuk (+)- Sesak (+) tp sudah mulai menurun- Demam (-)- Nyeri pada panggul kiri (+)- Kesemutan (-)- BAB (-)- BAK (+)- Tidur cukup

Vital Sign :- TD : 140/90 mmHg - TD : 150/80 mmHG- ND : 88 x/menit - ND : 85 x/menit- RR : 24 x/menit - RR : 24 x/menit- Suhu : 36,7oC - Suhu : 36,5oC- Anemia (-)

Data Lab :- Kolesterol : 161,80 mg/dL- HDL direct : 78,85 mg/dL- LDL : 69,57 mg/dL- Trigliserida : 67,05 mg/dL- Natrium (05.58) : 119 mmol/L (rendah)- Kalium (05.58) : 2,591 mmol/L (rendah)- Natrium (16.11) : 117,60 mmol/L(rendah)- Kalium (16.11) : 3,041 mmol/L (rendah)- Natrium (18.39) : 122 mmol/L (rendah)- Kalium (18.39) : 3,197 mmol/L (rendah)

6

ASSASSEMENTProblem Medik Terapi

(Obat, Dosis, Rute, Durasi)DRP

(Kode)keterangan

1. Hiponatremia2. Hipokalemia3. Hipoksia alkalosis respiratory4. Susp TB paru + infeksi sekunder

5. HT tipe I

6. ????7.LBP non-ischilagia ec susp

spondilosis lumbalis, Paraspinal muscle spasme.

8. Batuk

1. Infus NaCl 3% 10 tts/menit2. Infus NaCl 0,9% + KCl 25 meq3. O2 4 1 pm4. Cefotaxim 3 x 1 g iv

Azitromicin 1 x 500 mg po5. Valsartan 1 x 80 mg

Amlodipin 1 x 5 mg6. Ketoprofen suppo7. Eperison HCl 2 x 1

Zaldiar 2 x 1

8. Bromhexin syr 3 x C1

Kode DRP : 1. Indikasi 4. Rute Pemberian 7. Inkompatibilitas Obat 10. Interaksi dgn Makanan

2. Pemilihan Obat 5. Frekuensi Pemberian 8. ESO/ADR/Alergi 11. Interaksi dgn Hasil Lab

3. Dosis Obat 6. Lama Pemberian 9. Interaksi dgn Obat 12. Lain-lain

Status Pasien :

7

PLANINGFIR REKOMENDASI MONITORING KETERANGAN

- Cek BTA 3 kali- Cek AGD elektrolit ssetiap

6 jam- Lipid Profile - Hb Ag, anti HCU- Cek sputum (gr/cc/sp)

- Monitoring natrium & kalium- Diet lunak 2000 kalori

8

Tanggal 02 Maret 2011

SUBYEK OBYEKTIFKeluhan :

- Nyei pada panggul sampai paha kiri bertambah, dirasakan berat hingga tidak bisa tidur.

- Kesemutan (-)- BAB/BAK (+)

Vital Sign :- TD : 130/80 mmHg - TD : 160/80 mmHG- ND : 80 x/menit - ND : 80 x/menit- RR : 20 x/menit - RR : 22 x/menit- Suhu : 37oC - Suhu : 36,7oC- Anemia (-)

Data Lab :- Hbs Ag : 0,613- Anti HCV : 0,261- SGOT : 39,89 U/L (tinggi)- SGPT : 44,17 U/L- Total Protein : 8,575 g/dL (tinggi)- Albumin : 2,593 g/dL (rendah)- Natrium : 124,10 mmol/L (rendah)- Kalium : 3,674 mmol/L

9

ASSASSEMENTProblem Medik Terapi

(Obat, Dosis, Rute, Durasi)DRP

(Kode)keterangan

1. Hiponatremia

2. Hipokalemia3. Hipoksia alkalosis respiratory4. Susp TB paru + infeksi sekunder

5. HT tipe I7.LBP non-ischilagia ec susp

spondilosis lumbalis, Paraspinal muscle spasme + arthralgia.

8. Batuk

1. Infus NaCl 3% di stop, diganti dengan NaCl 0,9% 12 tts/menit.

2. Drip KCl di stop, KSR 1 x 1.3. O2 4/pm4. Cefotaxim 3 x 1 g iv

Azitromicin 1 x 500 mg po5. Valsartan 1 x 80 mg

Amlodipin 1 x 5 mg7. Ultracet tab 3 x 1 Diazepam 2 x 2 mg tab8. Bromhexin

Kode DRP : 1. Indikasi 4. Rute Pemberian 7. Inkompatibilitas Obat 10. Interaksi dgn Makanan

2. Pemilihan Obat 5. Frekuensi Pemberian 8. ESO/ADR/Alergi 11. Interaksi dgn Hasil Lab

3. Dosis Obat 6. Lama Pemberian 9. Interaksi dgn Obat 12. Lain-lain

Status Pasien :

PLANINGFIR REKOMENDASI MONITORING KETERANGAN

- Cek sputum BTA 3 kali- Cek sputum (gr/cc/sp)- Rontgen, genu & temur

- Monitoring natrium & kalium

10

Tanggal 03 Maret 2011

SUBYEK OBYEKTIFKeluhan :

- Nyeri pada panggul sampai kaki kiriVital Sign :

- TD : 180/60 mmHg - ND : 80 x/menit - RR : 20 x/menit - Suhu : 36,7oC - Anemia (-)

Data Lab :- Natrium : 126,80 mmol/L (rendah)- Kalium : 3,45 mmol/L (rendah)

11

ASSASSEMENTProblem Medik Terapi

(Obat, Dosis, Rute, Durasi)DRP

(Kode)keterangan

1. Hiponatremia2. Hipokalemia3. Susp TB paru + infeksi sekunder

4. HT 5. LBP non-ischilagia ec susp

spondilosis lumbalis, Paraspinal muscle spasme + arthralgia.

6. Batuk

1. Infus NaCl 0,9% 12 tts/menit.2. KSR 1 x 1.3. Cefotaxim 3 x 1 g iv

Azitromicin 1 x 500 mg po4. Valsartan 1 x 80 mg

Amlodipin 1 x 5 mg5. Ultracet tab 3 x 1 Diazepam 2 x 2 mg tab6. Bromhexin

Amlodipin, ultracet dan diazepam di stop apabila habis dan bila ada keluhan dapat dihubungi kembali.

Kode DRP : 1. Indikasi 4. Rute Pemberian 7. Inkompatibilitas Obat 10. Interaksi dgn Makanan

2. Pemilihan Obat 5. Frekuensi Pemberian 8. ESO/ADR/Alergi 11. Interaksi dgn Hasil Lab

3. Dosis Obat 6. Lama Pemberian 9. Interaksi dgn Obat 12. Lain-lain

Status Pasien :

PLANINGFIR REKOMENDASI MONITORING KETERANGAN

- Monitoring sputum- Monitoring kalium & natrium

12

Tanggal 04 Maret 2011

SUBYEK OBYEKTIFKeluhan :

- Badan Lemas- Keluhan masih sama

- Infus drip (IUFD) positif- Activity Daily Living (ADL) dibantu

Data Lab :- LED I 35 mm- LED II 120 mm

13

ASSASSEMENTProblem Medik Terapi

(Obat, Dosis, Rute, Durasi)DRP

(Kode)keterangan

1. Hiponatremia2. Hipokalemia3. Susp TB paru + infeksi sekunder

4. HT 5. LBP non-ischilagia ec susp

spondilosis lumbalis, Paraspinal muscle spasme + arthralgia.

6. Batuk

1. Infus NaCl 0,9% 12 tts/menit.2. KSR 1 x 1.3. Cefotaxim 3 x 1 g iv

Azitromicin 1 x 500 mg po4. Valsartan 1 x 80 mg

Amlodipin 1 x 5 mg5. Ultracef tab 3 x 1 Diazepam 2 x 2 mg tab6. Bromhexin

Amlodipin, ultracet dan diazepam di stop apabila habis dan bila ada keluhan dapat dihubungi kembali.

Kode DRP : 1. Indikasi 4. Rute Pemberian 7. Inkompatibilitas Obat 10. Interaksi dgn Makanan

2. Pemilihan Obat 5. Frekuensi Pemberian 8. ESO/ADR/Alergi 11. Interaksi dgn Hasil Lab

3. Dosis Obat 6. Lama Pemberian 9. Interaksi dgn Obat 12. Lain-lain

Status Pasien :

PLANINGFIR REKOMENDASI MONITORING KETERANGAN

- Monitoring sputum- Monitoring kalium & natrium

14

Tanggal 05 Maret 2011

SUBYEK OBYEKTIFKeluhan :

- Badan Lemas- Keluhan masih sama

- Infus drip (IUFD) positif- Activity Daily Living (ADL) dibantu

Data Lab :- Total protein : 6,227 g/dL(rendah)- Albumin : 3,073 g/dL (rendah)

15

ASSASSEMENTProblem Medik Terapi

(Obat, Dosis, Rute, Durasi)DRP

(Kode)keterangan

1. Hiponatremia2. Hipokalemia3. Susp TB paru + infeksi sekunder

4. HT 5. LBP non-ischilagia ec susp

spondilosis lumbalis, Paraspinal muscle spasme + arthralgia.

6. Batuk

1. Infus NaCl 0,9% 12 tts/menit.2. KSR 1 x 1.3. Cefotaxim 3 x 1 g iv

Azitromicin 1 x 500 mg po4. Valsartan 1 x 80 mg

Amlodipin 1 x 5 mg5. Ultracef tab 3 x 1 Diazepam 2 x 2 mg tab6. Bromhexin

Amlodipin, ultracet dan diazepam di stop apabila habis dan bila ada keluhan dapat dihubungi kembali.

Kode DRP : 1. Indikasi 4. Rute Pemberian 7. Inkompatibilitas Obat 10. Interaksi dgn Makanan

2. Pemilihan Obat 5. Frekuensi Pemberian 8. ESO/ADR/Alergi 11. Interaksi dgn Hasil Lab

3. Dosis Obat 6. Lama Pemberian 9. Interaksi dgn Obat 12. Lain-lain

Status Pasien :

PLANINGFIR REKOMENDASI MONITORING KETERANGAN

16

Tanggal 06 Maret 2011

SUBYEK OBYEKTIFKeluhan :

- Sakit perut + bengkak - BAK keluar sedikit- Nyeri pada kaki- Nyeri daerah pinggang sampai lutut

- ADL dibantu- IUFD positif

Vital sign : - TD : 150/100 mmHg- ND : 88 x/menit

Data Lab :-

17

ASSASSEMENTProblem Medik Terapi

(Obat, Dosis, Rute, Durasi)DRP

(Kode)keterangan

1. Hiponatremia2. Hipokalemia3. Susp TB paru + infeksi sekunder

4. HT 5. LBP non-ischilagia ec susp

spondilosis lumbalis, Paraspinal muscle spasme + arthralgia.

6. Batuk7. Retension Urin

1. Infus NaCl 0,9% 12 tts/menit.2. KSR 1 x 1.3. Cefotaxim 3 x 1 g iv

Azitromicin 1 x 500 mg po4. Valsartan 1 x 80 mg

Amlodipin 1 x 5 mg5. Ultracet tab 3 x 1 Diazepam 2 x 2 mg tab6. Bromhexin7. Pasang cateter urin

Amlodipin, ultracet dan diazepam di stop apabila habis dan bila ada keluhan dapat dihubungi kembali.

Kode DRP : 1. Indikasi 4. Rute Pemberian 7. Inkompatibilitas Obat 10. Interaksi dgn Makanan

2. Pemilihan Obat 5. Frekuensi Pemberian 8. ESO/ADR/Alergi 11. Interaksi dgn Hasil Lab

3. Dosis Obat 6. Lama Pemberian 9. Interaksi dgn Obat 12. Lain-lain

Status Pasien :

PLANINGFIR REKOMENDASI MONITORING KETERANGAN

18

Tanggal 07 Maret 2011

SUBYEK OBYEKTIFKeluhan :

- Nyeri di tungkai- Badan Lemas

Vital sign : - TD : 150/90 mmHg

Data Lab :-

19

ASSASSEMENTProblem Medik Terapi

(Obat, Dosis, Rute, Durasi)DRP

(Kode)keterangan

1. Hiponatremia2. Hipokalemia3. Susp TB paru + infeksi sekunder

4. HT

5. LBP non-ischilagia ec susp spondilosis lumbalis, Paraspinal muscle spasme + arthralgia.

6. Batuk

1. Infus NaCl 0,9% 12 tts/menit.2. KSR 1 x 1.3. Cefotaxim 3 x 1 g iv

Azitromicin 1 x 500 mg po4. Valsartan 1 x 80 mg

Amlodipin 1 x 5 mg5. Diazepam 2 x 2 mg tab

6. Bromhexin

Amlodipin dan diazepam di stop apabila habis dan bila ada keluhan dapat dihubungi kembali.

Kode DRP : 1. Indikasi 4. Rute Pemberian 7. Inkompatibilitas Obat 10. Interaksi dgn Makanan

2. Pemilihan Obat 5. Frekuensi Pemberian 8. ESO/ADR/Alergi 11. Interaksi dgn Hasil Lab

3. Dosis Obat 6. Lama Pemberian 9. Interaksi dgn Obat 12. Lain-lain

Status Pasien :

PLANINGFIR REKOMENDASI MONITORING KETERANGAN

20

Tanggal 08 Maret 2011

SUBYEK OBYEKTIFKeluhan :

- Keluhan membaik- Badan lemas

- ADL dibantu- IUFD positif

Vital sign : - TD : 150/90 mmHg- ND : 80 x/menit- Suhu : 36oC

Data Lab :-

21

ASSASSEMENTProblem Medik Terapi

(Obat, Dosis, Rute, Durasi)DRP

(Kode)keterangan

1. Hiponatremia2. Hipokalemia3. Susp TB paru + infeksi sekunder

4. HT

5. LBP non-ischilagia ec susp spondilosis lumbalis, Paraspinal muscle spasme + arthralgia.

6. Batuk

1. Infus NaCl 0,9% 12 tts/menit.2. KSR 1 x 1.3. Cefotaxim 3 x 1 g iv

Azitromicin 1 x 500 mg po4. Valsartan 1 x 80 mg

Amlodipin 1 x 5 mg5. Diazepam 2 x 2 mg tab

Ultracet 3 x 1 (kalau perlu)

6. Bromhexin

Amlodipin, ultracet dan diazepam di stop apabila habis dan bila ada keluhan dapat dihubungi kembali.

Kode DRP : 1. Indikasi 4. Rute Pemberian 7. Inkompatibilitas Obat 10. Interaksi dgn Makanan

2. Pemilihan Obat 5. Frekuensi Pemberian 8. ESO/ADR/Alergi 11. Interaksi dgn Hasil Lab

3. Dosis Obat 6. Lama Pemberian 9. Interaksi dgn Obat 12. Lain-lain

Status Pasien :

PLANINGFIR REKOMENDASI MONITORING KETERANGAN

22

Tanggal 09 Maret 2011

SUBYEK OBYEKTIFKeluhan :

- Keluhan membaik- Badan lemas

- ADL dibantu- IUFD positif

Vital sign : - TD : 140/90 mmHg

Data Lab :- TB Paru (+)

23

ASSASSEMENTProblem Medik Terapi

(Obat, Dosis, Rute, Durasi)DRP

(Kode)keterangan

1. Hiponatremia2. Hipokalemia3. Susp TB paru + infeksi sekunder

4. HT

5. LBP non-ischilagia ec susp spondilosis lumbalis, Paraspinal muscle spasme + arthralgia.

6. Batuk7. TB Paru (+)

1. Infus NaCl 0,9% 12 tts/menit.2. KSR 1 x 1.3. Cefotaxim 3 x 1 g iv

Azitromicin 1 x 500 mg po4. Valsartan 1 x 80 mg

Amlodipin 1 x 5 mg5. Diazepam 2 x 2 mg tab

Ultracet 3 x 1 (kalau perlu)

6. Bromhexin7. ??????

Amlodipin, ultracet dan diazepam di stop apabila habis dan bila ada keluhan dapat dihubungi kembali.

Kode DRP : 1. Indikasi 4. Rute Pemberian 7. Inkompatibilitas Obat 10. Interaksi dgn Makanan

2. Pemilihan Obat 5. Frekuensi Pemberian 8. ESO/ADR/Alergi 11. Interaksi dgn Hasil Lab

3. Dosis Obat 6. Lama Pemberian 9. Interaksi dgn Obat 12. Lain-lain

Status Pasien :

PLANINGFIR REKOMENDASI MONITORING KETERANGAN

24

25