FORMULIR SURVEILANS PTM

Form PTM utk laboratorium

TahunPropinsi : BulanKabupaten/Kota : Jumlah Kunjungan

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P1 Gula darah sewaktu2 Gula darah puasa3 Gula darah 2 jam PP4 Kolesterol total5 HDL6 LDL7 Trigliserida8 Ureum darah9 Kreatinin darah

10 T311 T412 TSH13 Protein urin14 Sitologi15 Histologi jaringan metastasis16 Histologi jaringan primer17 Tumor marker1819

JUMLAH

1-4TNTN N

SURVEILANS FAKTOR RISIKO PTM DARI LABORATORIUM

No JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN MENURUT GOLONGAN UMUR TOTAL60-69

TNTN N

GOLONGAN UMUR

N TN<1 th

N TN5-9 10-14 15-19 20-44

NN TNTN N TNN TN70+

N45-54 55-59

N TN N

Lampiran 4Form 4

TahunPropinsi : BulanKabupaten/Kota : Jumlah Kunjungan

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P1 Gula darah sewaktu2 Gula darah puasa3 Gula darah 2 jam PP4 Kolesterol total5 HDL6 LDL7 Trigliserida8 Ureum darah9 Kreatinin darah

10 T311 T412 TSH13 Protein urin14 Sitologi15 Histologi jaringan metastasis16 Histologi jaringan primer17 Tumor marker1819

JUMLAH

1-4TNTN N

SURVEILANS FAKTOR RISIKO PTM DARI LABORATORIUM

No JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN MENURUT GOLONGAN UMUR TOTAL60-69

TNTN N

GOLONGAN UMUR

N TN<1 th

N TN5-9 10-14 15-19 20-44

NN TNTN N TNN TN70+

N45-54 55-59

N TN N

Lampiran 4Form 4

Form Rekap Faktor Risiko PTMLampiran 3

L P L P L P L P L P L P

Obesitas umumNormalObesitas sentralNormalHipertensiNormalHiperglikemiaNormalHipercholesterolemiaNormalHipertrigliseridemiaNormalTergangguNormalPositifNegatif

benjolan payudaraNormalPositifNegatifPositifNegatif

6

Kadar amfetamin urin

Kadar alkohol pernafasan

Cholesterol darah

Trigliserida darah

Uta

ma

11

Rujukan Puskesmas

4

Dasa

r

Lingkar perut

3

9

Gula darah

TB dan BB (IMT)

<20 20-44

PENCATATAN DAN PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

No Tipe Pengukuran Faktor RisikoGolongan Umur

55+ TOTAL45-54

2

Tekanan Darah

7

1

Uji Paru

10

Pemeriksaan payudara (CBE)

8 IVA

5

Lampiran 3

L P L P L P L P L P L P

Obesitas umumNormalObesitas sentralNormalHipertensiNormalHiperglikemiaNormalHipercholesterolemiaNormalHipertrigliseridemiaNormalTergangguNormalPositifNegatif

benjolan payudaraNormalPositifNegatifPositifNegatif

6

Kadar amfetamin urin

Kadar alkohol pernafasan

Cholesterol darah

Trigliserida darah

Uta

ma

11

Rujukan Puskesmas

4

Dasa

r

Lingkar perut

3

9

Gula darah

TB dan BB (IMT)

<20 20-44

PENCATATAN DAN PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM

No Tipe Pengukuran Faktor RisikoGolongan Umur

55+ TOTAL45-54

2

Tekanan Darah

7

1

Uji Paru

10

Pemeriksaan payudara (CBE)

8 IVA

5

Form rekap kasus PTM Puskesmas

Tahun :Propinsi : Bulan :Kabupaten/Kota :Puskesmas :

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P1 Hipertensi I102 Penyakit jantung koroner I24.03 Gagal jantung I504 Diabetes Melitus E115 Obesitas E666 Penyakit Tiroid E007 Stroke I648 Asma bronchiale J459 SLE M32

10 Thalassemia D5611 PPOK J4412 Osteoporosis M8113 Ginjal Kronik N00-N1914 Tumor payudara C5015 Retinoblastoma C6916 Leukemia C91-C9517 Kanker serviks C5318 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99

19Cedera akibat Kekerasan dalam rumahtangga

X60-Y09

20 Cedera akibat lain W00-X59

JUMLAH

………./…………/…………..Kepala Puskesmas

NIP : …………………………

SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Kasus BaruICD X 10-14<1 th 1-4 5-9

MeninggalNO NAMA PENYAKIT 60-69 70+

Jumlah Kunjungan15-19 20-44 45-54 55-59

Tahun :Propinsi : Bulan :Kabupaten/Kota :Puskesmas :

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P1 Hipertensi I102 Penyakit jantung koroner I24.03 Gagal jantung I504 Diabetes Melitus E115 Obesitas E666 Penyakit Tiroid E007 Stroke I648 Asma bronchiale J459 SLE M32

10 Thalassemia D5611 PPOK J4412 Osteoporosis M8113 Ginjal Kronik N00-N1914 Tumor payudara C5015 Retinoblastoma C6916 Leukemia C91-C9517 Kanker serviks C5318 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99

19Cedera akibat Kekerasan dalam rumahtangga

X60-Y09

20 Cedera akibat lain W00-X59

JUMLAH

………./…………/…………..Kepala Puskesmas

NIP : …………………………

SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Kasus BaruICD X 10-14<1 th 1-4 5-9

MeninggalNO NAMA PENYAKIT 60-69 70+

Jumlah Kunjungan15-19 20-44 45-54 55-59

Form rekap PTM utk RS rawat jalanPropinsi : TahunKabupaten/Kota : BulanRumah Sakit : Jumlah Kunjungan

L P L P L P L P L P L P L P L P1 Hipertensi I102 Penyakit jantung koroner I24.03 Diabetes Melitus (kencing manis)

a. DM Tipe I E10b. DM Tipe II E11c. DM Gestasional O24

4 Obesitas E665 Penyakit tiroid

a. Hipotiroid E05b. Hipertiroid E03

6 Strokea. Stroke Haemorragik I60-I62b. Stroke Non Haemorragik I63

7 Asma Bronkiale J458 PPOK J449 Osteoporosis M81

10 Penyakit Ginjal Kronik N00-N1911 Kanker payudara (Ca mammae) C5012 Kanker retina mata (Retinoblastoma) C6913 Kanker serviks (Ca cervix) C5314 Kanker paru C3415 Kanker kolorektal C18-C2016 Leukemia C91-C9517 Kanker Prostat C6118 kanker Nasopharink C1119 Kanker Kulit C43-C4420 Kanker hati C2221 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99

22Cedera akibat Kekerasan dalamrumah tangga

X60-Y09

23 Cedera akibat lain W00-X59

JUMLAH

………./…………/…………..Direktur RS

NIP : …………………………

RAWAT JALANSURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT

MeninggalNo N A M A P E N Y A K I T Kasus Baru

menurut Seks JumlahKasus Baru

JumlahKunjungan

ICD X< 1 tahun

Jumlah kasus Rawat Jalan

45-64 th

Golongan Umur

>65 th5-14 th 15-24 th 25-44 th1-4 th

Propinsi : TahunKabupaten/Kota : BulanRumah Sakit : Jumlah Kunjungan

L P L P L P L P L P L P L P L P1 Hipertensi I102 Penyakit jantung koroner I24.03 Diabetes Melitus (kencing manis)

a. DM Tipe I E10b. DM Tipe II E11c. DM Gestasional O24

4 Obesitas E665 Penyakit tiroid

a. Hipotiroid E05b. Hipertiroid E03

6 Strokea. Stroke Haemorragik I60-I62b. Stroke Non Haemorragik I63

7 Asma Bronkiale J458 PPOK J449 Osteoporosis M81

10 Penyakit Ginjal Kronik N00-N1911 Kanker payudara (Ca mammae) C5012 Kanker retina mata (Retinoblastoma) C6913 Kanker serviks (Ca cervix) C5314 Kanker paru C3415 Kanker kolorektal C18-C2016 Leukemia C91-C9517 Kanker Prostat C6118 kanker Nasopharink C1119 Kanker Kulit C43-C4420 Kanker hati C2221 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99

22Cedera akibat Kekerasan dalamrumah tangga

X60-Y09

23 Cedera akibat lain W00-X59

JUMLAH

………./…………/…………..Direktur RS

NIP : …………………………

RAWAT JALANSURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT

MeninggalNo N A M A P E N Y A K I T Kasus Baru

menurut Seks JumlahKasus Baru

JumlahKunjungan

ICD X< 1 tahun

Jumlah kasus Rawat Jalan

45-64 th

Golongan Umur

>65 th5-14 th 15-24 th 25-44 th1-4 th

Form rekap PTM utk RS rawat inapPropinsi : TahunKabupaten/Kota : BulanRumah Sakit : Jumlah Kunjungan

L P L P L P L P L P L P L P L P1 Hipertensi I102 Penyakit jantung koroner I24.03 Diabetes Melitus (kencing manis)

a. DM Tipe I E10b. DM Tipe II E11c. DM Gestasional O24

4 Obesitas E665 Penyakit tiroid

a. Hipotiroid E05b. Hipertiroid E03

6 Strokea. Stroke Haemorragik I60-I62b. Stroke Non Haemorragik I63

7 Asma Bronkiale J458 PPOK J449 Osteoporosis M81

10 Gagal Ginjal Kronik N00-N1911 Kanker payudara (Ca mammae) C5012 Kanker retina mata (Retinoblastoma) C6913 Kanker serviks (Ca cervix) C5314 Kanker paru C3415 Kanker kolorektal C18-C2016 Leukemia C91-C9517 Kanker Prostat C6118 kanker Nasopharink C1119 Kanker Kulit C43-C4420 Kanker hati C2221 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99

22Cedera akibat Kekerasan dalam rumahtangga

X60-Y09

23 Cedera akibat lain W00-X59

JUMLAH

Catatan :Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhan ………./…………/…………..

Direktur RS

NIP : …………………………

RAWAT INAP

No N A M A P E N Y A K I T Kasus Barumenurut Seks Jumlah

Kasus BaruICD X

1-4 th

SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT

45-64 th<1 tahun MeninggalJumlahKunjungan>65 th5-14 th 15-24 th 25-44 th

Propinsi : TahunKabupaten/Kota : BulanRumah Sakit : Jumlah Kunjungan

L P L P L P L P L P L P L P L P1 Hipertensi I102 Penyakit jantung koroner I24.03 Diabetes Melitus (kencing manis)

a. DM Tipe I E10b. DM Tipe II E11c. DM Gestasional O24

4 Obesitas E665 Penyakit tiroid

a. Hipotiroid E05b. Hipertiroid E03

6 Strokea. Stroke Haemorragik I60-I62b. Stroke Non Haemorragik I63

7 Asma Bronkiale J458 PPOK J449 Osteoporosis M81

10 Gagal Ginjal Kronik N00-N1911 Kanker payudara (Ca mammae) C5012 Kanker retina mata (Retinoblastoma) C6913 Kanker serviks (Ca cervix) C5314 Kanker paru C3415 Kanker kolorektal C18-C2016 Leukemia C91-C9517 Kanker Prostat C6118 kanker Nasopharink C1119 Kanker Kulit C43-C4420 Kanker hati C2221 Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas V01-V99

22Cedera akibat Kekerasan dalam rumahtangga

X60-Y09

23 Cedera akibat lain W00-X59

JUMLAH

Catatan :Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhan ………./…………/…………..

Direktur RS

NIP : …………………………

RAWAT INAP

No N A M A P E N Y A K I T Kasus Barumenurut Seks Jumlah

Kasus BaruICD X

1-4 th

SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT

45-64 th<1 tahun MeninggalJumlahKunjungan>65 th5-14 th 15-24 th 25-44 th

Form IVA CBE Puskemas/Kab/Prov

Puskesmas ………………………

Kabupaten/Kota : ……………………… Bulan : ..........................

Provinsi : ……………………… Tahun : .........................

RS RS

Tumor /benjolan

CurigaKanker

KelainanPayudaraLainnya

KankerPayudara IVA Positif Curiga

Kanker

KelainanGinekologi

Lainnya

KankerLeherRahim

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ………………,………………………….

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala .................

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang

(…....% dari target 1 tahun) …………………………………

NIP. …………………………..

REKAPITULASI DETEKSI DINI

PUSKESMAS/KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/NASIONAL

Hari ygsama

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Keterangan

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

PuskesmasHari ygberbeda

Diperiksa

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

NoPuskesmas

Kelompok Umur

Puskesmas ………………………

Kabupaten/Kota : ……………………… Bulan : ..........................

Provinsi : ……………………… Tahun : .........................

RS RS

Tumor /benjolan

CurigaKanker

KelainanPayudaraLainnya

KankerPayudara IVA Positif Curiga

Kanker

KelainanGinekologi

Lainnya

KankerLeherRahim

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ………………,………………………….

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala .................

Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang

(…....% dari target 1 tahun) …………………………………

NIP. …………………………..

REKAPITULASI DETEKSI DINI

PUSKESMAS/KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/NASIONAL

Hari ygsama

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Keterangan

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

PuskesmasHari ygberbeda

Diperiksa

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

NoPuskesmas

Kelompok Umur

Form rekap IVA utk RSForm G

RS : …………………….. Bulan : ……………………….Kabupaten/Kota : ……………… Tahun : ………………………Propinsi :……………………

Rujukan Puskesmas Non Rujukan

Hari ygsama

Hari ygberbeda

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [13] [14] [15]

Usia <30 thnUsia 30- 39 thnUsia 40- 50 thnUsia > 50 thn

Catatan : ………………, ………………………..Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, Kepala Bagian ………………………..berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini

…………………………………NIP. …………………………..

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIMRUMAH SAKIT

NO KELOMPOKUMUR

Σ Diperiksa

PEMERIKSAAN HASIL TINDAKAN

KeteranganKrioterapi

LEEP Operasi

Total

Kolposkopi IVA Papsmear

Displasia/lesiprakanker/IVA

positifKanker Kel. Gin

Lain

Form G

RS : …………………….. Bulan : ……………………….Kabupaten/Kota : ……………… Tahun : ………………………Propinsi :……………………

Rujukan Puskesmas Non Rujukan

Hari ygsama

Hari ygberbeda

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [13] [14] [15]

Usia <30 thnUsia 30- 39 thnUsia 40- 50 thnUsia > 50 thn

Catatan : ………………, ………………………..Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, Kepala Bagian ………………………..berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini

…………………………………NIP. …………………………..

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIMRUMAH SAKIT

NO KELOMPOKUMUR

Σ Diperiksa

PEMERIKSAAN HASIL TINDAKAN

KeteranganKrioterapi

LEEP Operasi

Total

Kolposkopi IVA Papsmear

Displasia/lesiprakanker/IVA

positifKanker Kel. Gin

Lain

Form rekap CBE utk RSForm H

RS : …………………….. Bulan : ……………………….Kabupaten/Kota : ……………… Tahun : ………………………Propinsi :…………………..

Rujukan Non Rujukan

Tindakan

USG Mammografi Tumor Kanker

payudara

Kelainanpayudaralainnya

Operasi

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Usia <30 thnUsia 30- 39 thnUsia 40- 50 thnUsia > 50 thn

Catatan :Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, ………………, ………………………..berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini Kepala Bagian ………………………..

…………………………………NIP. …………………………..

Total

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARARUMAH SAKIT

NO KELOMPOKUMUR

SDIPERIKSA

PEMERIKSAAN HASIL

KETERANGAN

Form H

RS : …………………….. Bulan : ……………………….Kabupaten/Kota : ……………… Tahun : ………………………Propinsi :…………………..

Rujukan Non Rujukan

Tindakan

USG Mammografi Tumor Kanker

payudara

Kelainanpayudaralainnya

Operasi

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Usia <30 thnUsia 30- 39 thnUsia 40- 50 thnUsia > 50 thn

Catatan :Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, ………………, ………………………..berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini Kepala Bagian ………………………..

…………………………………NIP. …………………………..

Total

REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARARUMAH SAKIT

NO KELOMPOKUMUR

SDIPERIKSA

PEMERIKSAAN HASIL

KETERANGAN