KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS TEKNIK

Program Studi Magister Teknik Arsitektur Jalan Perpustakaan Gedung J7 Lantai II Kampus USU

Medan 20155 - Sumatera Utara - Indonesia Telp/Fax. (061) 8219525 Website: http://mta.usu.ac.id

Email: marsitektur@usu.ac.id; mtausu2002@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN KOLOKIUM Nama : ………………………………………………………… NIM. ……………

Program Studi : Magister Teknik Arsitektur

Bidang Kekhususan : Studi-studi Arsitektur: ( …) Alur Riset ( …) Alur Pendidikan Profesi ( …) Manajemen Pembangunan Kota

Komisi Pembimbing : 1. ……………………………………………………… (Ketua)

2. ……………………………………………………… (Anggota)

Judul Tesis : …………………………………………………………….…………………. …………………………………………………………….…………………. …………………………………………………………….………………….

Permintaan Kolokium : Hari : ………………………………….………………….

Tanggal : ………………………………….………………….

Jam : ………………………………….………………….

Mengetahui dan Menyetujui

Pembimbing I

(………………….……………………………….)

Medan, September 2005 (………………….………………….)

Pembimbing II

(………………….……………………………….)

Panitia Kolokium

(Dr. Ir. Dwira Nirfalini Aulia, M.Sc)