Post on 16-Dec-2015
Persyaratan Pengajuan Beasiswa :
PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA
Mengisi Formulir Permohonan Beasiswa.
Curriculum Vitae.
Slip Gaji / Surat Keterangan Penghasilan.
Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ).
Foto Copy Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ).
1 Lembar Pasfoto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 Cm.
Foto Copy KTP.
Foto Copy Kartu Keluarga.
Foto Copy Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir AtauFoto Copy Bukti Pembayaran Rumah Sewa / Kost.
Surat Kelakuan Baik Dari Kepolisian.
Lain-Lain ..
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWAProgram Perkuliahan Karyawan
I. DATA PEMOHONNama Lengkap:M. Choirul Eko Raharjo
Tempat/Tgl.Lahir:Tuban, 15 April 1992
Jenis Kelamin:Laki - laki
Status:Belum Kawin
Alamat Surat:Dusun Karang Anyar
RT / RW:04 / 05
Kelurahan:Sidomukti
Kecamatan:Kenduruan
Kota:Tuban
Kode Pos:62363
Telp./HP:081703175492 dan 085648885221
Email:choiruleko@gmail.com dan Choiruleko@yahoo.co.id
II. PILIHAN PERGURUAN TINGGI DAN JURUSANPrioritas *Perguruan TinggiJurusan
Institut Teknologi Budi Utomo (ITBU) Jakarta
STMIK Muhammadiyah Jakarta Kampus 1. Matraman
STMIK Muhammadiyah Jakarta Kampus 2. Depok
STMIK Muhammadiyah Jakarta Kampus 3. Bekasi
STIE Ahmad Dahlan Kampus A Ciputat, Jakarta
STIE Ahmad Dahlan Kampus B Cimone, Tangerang
STIE Ahmad Dahlan Kampus C Kramat Raya Jakarta
STIE Muhammadiyah (STIEMB) Bandung
STIE Indonesia School of Management Tangerang
STMIK Triguna Utama Tangerang
1Universitas Muhammadiyah SurabayaPendidikan Matemetika
2Universitas Proklamasi 45 YogyakartaAdministrasi Negara
3Universitas Balitar BlitarAdministrasi Negara/Publik
Pilih 3 Perguruan Tinggi Sesuai Pilihan Anda dan tuliskan angka 1,2 & 3 sebagai Urutan Prioritas Pilihan Anda.
III. LATAR BELAKANG PENDIDIKANNama SekolahJurusan / Thn.Lulus
SD:SDN Sidomukti 22004
SMP:SMPN 1 KENDURUAN2007
SMU/SMK:SMAN 1 JATIROGOIPA/2011
Universitas:
IV. LATAR BELAKANG PEKERJAAN (Diisi Jika Bekerja & Berpenghasilan) :Nama kantor:
Alamat Kantor:
No. Telp:
Jabatan:
Bekerja Sejak:
Penghasilan / Bln:
Tanggungan :
V. LATAR BELAKANG ORANG TUA (Diisi Jika Masih Dibiayai Orang Tua) :Nama Orang Tua:
Tempat, Tgl.Lahir:
Alamat :
Telepon:
Pendidikan :
Pekerjaan:
Penghasilan / Bln:
VI. Tempat Tinggal Pemohon (beri tanda X pada kolom kiri sesuai kondisi) :Rumah Sendiri
Tinggal dengan Orang Tua
xSewa / Kost dengan beaya sewa / kost : Rp 220.000 /bulan.
Lainnya : ..
VII. Lain - Lain :A.Apakah aktif dalam kegiatan suatu Organisasi ? ------ Ya / Tidak
Bila Ya mohon disebutkan :
1.
2.
B.Penghargaan yang pernah diterima (jika ada) :
Instansi yang memberiTahunPenghargaan di Bidang
Kecamatan Kenduruan2010Paskibraka
C.Ceritakan secara singkat alasan Anda mengajukan permohonan beasiswa ini :
Saya berasal dari keluarga tidak mampu dan ingin sekali bisa mendapatkan pendidikan tinggi. Pada tahun 2012 saya pernah lulus tes SNMPTN, akan tetapi saya tidak mampu membayar biaya daftar ulang. Jadi, mungkin ini kesempatan saya agar bisa mengenyam pendidikan tinggi.
Demikian permohonan beasiswa ini saya ajukan.
Gresik, 16 Juni 2013
M. Choirul Eko Raharjo
Penting :Setelah Anda mengisi formulir tersebut dengan benar, maka Formulir tersebut mohon dikirim ke Panitia Beasiswa melalui Email : humas@pts-ptn.net atau di Fax. ke : 021-87912360