7/17/2019 formulir pernyataan penelitian

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pernyataan-penelitian-568fef0809206 1/1

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA RUMKIT TK.II.KARTIKA HUSADA

FORMULIR PENOLAKAN BERPARTISIPASI DALAMPENELITIAN

Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian / penapisan yang akandilakukan oleh .......................................... ........................................ ....................................... ....................dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akandilakukan, keuntungan dan kemungkinan kenyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya :

Nama : ............................................................................................................. Alamat : .......................................... ....................................... ............................

.......................................................................................................................

.............................................................................................................

Identitas : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian / penapisan tersebut.

Tanda tangan Saksi

...... .. .. ... .. .. ... .. ..... .. ...! ...... ....... ..... .. ..... .. ..... .. .....!