PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN

ATASAN YANG BERWENANG

Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami

menugaskan / mengizinkan *) kepada Saudara

Nama : ……….………………………………………….

NIP/NIK/No. Peg. Yayasan : ……….………………………………………….

Pekerjaan / Jabatan : ……….………………………………………….

Instansi tempat bekerja : ……….………………………………………….

Untuk mengikuti di Program Pascasarjana STAI Syamsul ‘Ulum Gunungpuyuh

Sukabumi pada Program Magister (S2) Program Studi: (lingkari salah satu)

1. Hukum Keluarga Islam (HKI)

2. Pendidikan Agama Islam (PAI)

……………………………, …………………..

Pimpinan Instansi / Lembaga,

…………………………………..

NIP.

*) Coret yang tidak perlu

Gun

tin

g d

isin

i

10

Rekomendasi II

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA

PROGRAM MAGISTER (S2)

PROGRAM PASCASARJANA STAI SYAMSUL ‘ULUM

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Yang memberi rekomendasi: Yang diberi rekomendasi:

Nama : ………………………….. Nama : ……………………………………

Jabatan : ………………………….. Jabatan : ……………………………………

Instansi : ………………………….. Instansi : ……………………………………

………………………….. ……………………………………

Penilaian

Kriteria Kura

ng

Rat

a-

rata

Bai

k

Cem

erla

ng

Kurang

kesempatan

untuk

memperhatikan

Kemampuan akademik *)

Daya mengemukakan pendapat secara lisan*)

Daya mengemukakan pendapat secara

tertulis*)

Daya cipta*)

Kemampuan kerjasama dalam kelompok*)

*) Diisi dengan tanda cek ( ) sesuai dengan pilihan

Komentar (Mohon diisi dengan tulisan tangan) :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Alamat Pemberi Rekomendasi : Tanda Tangan Pemberi Rekomendasi

……………………………………

……………………………………

……………………………………

Telepon/HP Tanggal : …………………………………

9

√

DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS

CALON MAHASISWA

1. Nama lengkap : ………………………………………………

2. Strata Studi : ………………………………………………

3. Program Studi : ………………………………………………

4. Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………

5. Alamat Asal : ………………………………………………

………………………………………………

Telepon /HP .................................................

6. Alamat Sekarang : ………………………………………………

………………………………………………

Telepon /HP...................................................

7. Kelengkapan yang sudah dipenuhi:

No Nama Berkas Sudah Belum

1 Formulir Pendaftaran yang sudah diisi

2 Daftar Riwayat Hidup

3 Surat Pernyataan kesanggupan biaya pendidikan

4 Surat Izin Pendidikan dari atasan (bagi yang bekerja)

5 Copy Sertifikat TOEFL & TOAFL

6 Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan yang

berlaku

7 Rekomendasi 2 orang dosen/atasan minimal 1 orang

bergelar doctor.

8 Copy Ijazah S-1 & Transkrip Nilai yang sudah

dilegalisir

9 Surat keterangan sehat dari dokter Puskesmas

10 Bukti pembayaran biaya pendaftaran

11 Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar

12 Proposal penelitian

Sukabumi,...........................................

Pemeriksa,

.......................................................... Nama Terang dan Tanda Tangan

Ket: Lembar diisi oleh petugas PPs.

Rekomendasi I

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA

PROGRAM MAGISTER (S2)

PROGRAM PASCASARJANA STAI SYAMSUL ‘ULUM

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Yang memberi rekomendasi: Yang diberi rekomendasi:

Nama : ………………………….. Nama : ……………………………………

Jabatan : ………………………….. Jabatan : ……………………………………

Instansi : ………………………….. Instansi : ……………………………………

………………………….. ……………………………………

Penilaian

Kriteria

Ku

ran

g

Rat

a-ra

ta

Bai

k

Cem

erla

ng

Kurang

kesempatan

untuk

memperhatikan

Kemampuan akademik *)

Daya mengemukakan pendapat secara lisan*)

Daya mengemukakan pendapat secara

tertulis*)

Daya cipta*)

Kemampuan kerjasama dalam kelompok*)

*) Diisi dengan tanda cek ( ) sesuai dengan pilihan

Komentar (Mohon diisi dengan tulisan tangan) :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Alamat Pemberi Rekomendasi : Tanda Tangan Pemberi Rekomendasi

……………………………………

……………………………………

……………………………………

Telepon/HP Tanggal : …………………………………

18

√

6. REKOMENDASI

Sebutkan nama 2 (dua) orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat

memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara, jika mungkin seorang

di antaranya adalah mantan dosen/pengajar/pembimbing Saudara dan yang seorang

lagi atasan Saudara bagi yang sudah bekerja. Untuk rekomendasi hendaknya

dipergunakan format isian yang terdapat di bawah ini.

a. Pemberi Rekomendasi I

Nama Lengkap : ………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………….

Alamat Lengkap : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

………………………………………………………….

No. Telepon/HP dan Fax : ………………………………………………………….

Dalam hubungan sebagai :

Mantan Dosen/Pengajar/Pembimbing

Atasan langsung/lain-lain (……………………………….....................)

b. Pemberi Rekomendasi II

Nama Lengkap : ………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………….

Alamat Lengkap : ………………………………………………………….

………………………………………………………….

………………………………………………………….

No. Telepon/HP dan Fax : ………………………………………………………….

Dalam hubungan sebagai :

Mantan Dosen/Pengajar/Pembimbing

Atasan langsung/lain-lain (………………………………….…………..)

Sukabumi, ..........................2019

Calon Mahasiswa,

materai

Rp. 6.000,-

.......................................................... Nama lengkap dan tanda tangan

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER (S2)

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

CALON PESERTA LULUSAN PROGRAM S1 DARI *) :

UIN PTN

IAIN PTS

STAIN PT LUAR NEGERI

PTAIS ………………………….

STATUS CALON PESERTA*)

DOSEN BELUM BEKERJA / ALUMNI

KARYAWAN ………………………………………….

RENCANA BIAYA STUDI*) :

DITANGGUNG SENDIRI

BEASISWA INSTANSI TEMPAT BEKERJA

BEASISWA YAYASAN

………………………............................................................................................

Sukabumi,...........................................

Pemeriksa,

..........................................................

Nama Terang dan Tanda Tangan

Keterangan:*) Diisi dengan tanda cek ( √ )

PAS FOTO

3 X 4

Pas Foto tempel disini

72

1. DATA PRIBADI

a. Nama Lengkap : ..…………………………………………………..

b. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………

c. Agama : ……………………………………………………

d. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

e. Nomor KTP : ……………………………………………………

f. Alamat Korespondensi**) : ……………………………………………………

……………………………………………………

g. Alamat Rumah : ……………………………………………………

……………………………………………………

No.Telepon / HP dan Fax : ……………………………………………………

E-Mail : ……………………………………………………

h. Alamat Kantor : ……………………………………………………

Nomor Telepon / Fax : ……………………………………………………

i. Nama Ayah / Ibu : ……………………………………………………

j. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………

2. RIWAYAT PENDIDIKAN

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi, tempat dan tahun mendapat ijazah

a. Sekolah Dasar : ……………………………………………………..

b. SLTP : ……………………………………………………..

c. SLTA / Kejuruan : ……………………………………………………..

d. P T / Program S1 : ……………………………………………………..

e. Pendidikan dan/atau latihan : ……………………………………………………..

3. AKTIVITAS ORGANISASI

Th. Masuk Nama Aktivitas Organisasi Jenis/Bidang Organisasi

*) Coret yang tidak perlu **) Yang mudah dihubungi

PERNYATAAN KESANGGUPAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………

2. NIP (bagi PNS) : ………………………………………………………

3. Instansi : ………………………………………………………

4. Jabatan : ………………………………………………………

5. Strata Studi : Program Magister (S2)

7. Program Studi *) : 1. Hukum Keluarga Islam (HKI)

2. Pendidikan Agama Islam (PAI)

Menyatakan bahwa saya sanggup memenuhi semua biaya pendidikan selama

mengikuti pendidikan pada Program Pascasarjana STAI Syamsul ‘Ulum

Gunungpuyuh Sukabumi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, jika di kemudian hari

ternyata saya tidak dapat memenuhi kewajiban sebagaimana yang saya nyatakan

tersebut, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.

Sukabumi, ..........................2019

Calon Mahasiswa,

.......................................................... Nama lengkap dan tanda tangan

*) Coret yang tidak perlu

36

PERNYATAAN KESEDIAAN

MEMATUHI PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………

2. NIP (bagi PNS) : ………………………………………………………

3. Instansi : ………………………………………………………

4. Jabatan : ………………………………………………………

5. Strata Studi : Program Magister (S2)

7. Program Studi*) : 1. Hukum Keluarga Islam (HKI)

2. Pendidikan Agama Islam (PAI)

Menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan yang berlaku pada

Program Pascasarjana STAI Syamsul ‘Ulum Gunungpuyuh Sukabumi. Apabila

di kemudian hari saya tidak dapat memenuhi kewajiban sebagaimana yang saya

nyatakan, maka saya bersedia menanggung sanksi sesuai dengan peraturan yang

berlaku.

Sukabumi, ..........................2019

Calon Mahasiswa,

......................................................... Nama lengkap dan tanda tangan

*) Coret yang tidak perlu

4. RIWAYAT PEKERJAAN (KHUSUS UNTUK DOSEN / KARYAWAN):

a. NIP/NRP/No. Reg/NIDN**) : …………………………………………………

b. Nama Pekerjaan : …………………………………………………

Jabatan Terakhir : ………………………………………………………

Matakuliah yang diampu

(bagi Dosen)

: 1. ……………………………………………………

2. ……………………………………………………

3. ……………………………………………………

Pangkat/Golongan : ……………………………………………………...

Nama Instansi : ……………………………………………………...

Alamat Instansi : ……………………………………………………...

Nomor Telepon dan Fax : ……………………………………………………...

Nama dan Jabatan atasan

langsung

: ……………………………………………………...

5. MOTIVASI DAN PERSIAPAN

a. Jelaskan alasan Saudara mengikuti pendidikan pada Program Pascasarjana STAI

Syamsul ‘Ulum.

. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………

. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………

. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………

. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………

. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………

b. Apa persiapan Saudara untuk mengikuti pendidikan dimaksud?

. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………

. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………

. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………

. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………

. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………

**) pilih salah satu

54