FORMULIR PERMOHONANPINJAMAN RENOVASI RUMAH KERJASAMA BANK (PRR-KB)

Kode : PRR-KB 01

Nomor Formulir : ....../K13/PRR/……..20Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama Tenaga Kerja :2. Nomor KPJ :3. Mulai menjadi Peserta Jamsostek :4. Tempat & Tanggal Lahir :5. Status Perkawinan : Lajang / Kawin *)6. Nomor KTP :7. Nomor Induk Karyawan

8. Alamat (sesuai KTP) (wajib isi):

8. Alamat (diisi bila beda dengan KTP) :

9. Nomor telepon rumah :10.

Nomor telepon kantor :

11.

Nomor handphone :

12.

Status tempat tinggal saat ini :

13.

Pekerjaan :

14.

Jumlah penghasilan per bulan (Rp) (wajib isi)

:

15.

Bank tempat mengajukan kredit :

Istri / Suami *) bila sudah menikah :16.

Nama istri/suami :

17.

Tempat & Tgl Lahir :

18.

No. KTP :

19.

Alamat :

20.

Pekerjaan :

21.

Jumlah penghasilan per bulan (Rp) (wajib isi)

:

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya akan merenovasi rumah milik saya sendiri, maka dengan ini mengajukan permohonan PRR-KB melaui Bank Tabungan Negara Kantor Cabang ............... Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya tidak memenuhi kewajiban bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

*) Coret yang tidak perlu

FORMULIR PERNYATAAN RUMAH MILIK SENDIRI

PINJAMAN RENOVASI RUMAH KERJASAMA BANK

(PRR-KB)Kode : PRR-KB 02

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan pengajuan Pinjaman Renovasi Rumah (PRR-KB) melalui PT. Jamsostek (Persero) Kantor Cabang Tangerang IV , saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor KTP :

Alamat :

Nomor KPJ :

Nama Perusahaan :

Alamat

Jabatan :

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Rumah yang akan direnovasi merupakan rumah milik sendiri.

2. Tidak memiliki hutang lainnya (contoh PUMP dan PUMP-KB) kepada PT. Jamsostek (Persero)

3. Belum mendapatkan fasilitasi PRR atau PRR-KB dari PT. Jamsostek (Persero) selama bekerja di perusahaan sekarang ataupun sebelumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

MengetahuiPimpinan Perusahaan

.........……………… 20….Tenaga Kerja ybs

Nama :Jabatan :

MateraiRp. 6000,-

........................, 20......PEMBUAT PERNYATAAN

(......................................)

MateraiRp.

6000,-