FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA … fileSURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA Nomor : Yang bertanda tangan...

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHAPETERNAKAN………………………………

Kota Bima, 2018

Nomor : KepadaLampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala DPMPTSP Kota BimaPerihal : Permohonan Izin Usaha di –

Peternakan…………………………. Kota Bima

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : .......................................................................

Jenis kelamin : ......................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ......................................................................

Pekerjaan / Jabatan : ......................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................................

Alamat Lokasi : ................................................................................

Nama Badan Usaha : ............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan sebagaimana perihal diatas, sebagai bahanpertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Mengisi formulir permohonan bermaterei Rp. 6.000,-2. Foto copy KTP Pemohon3. Surat Keterangan Tempat Usaha dari Kelurahan4. Surat Keterangan Tidak Keberatan Tetangga dari kepala Kelurahan mengetahui

Camat disertai foto copy KTP tetangga5. Sket lokasi6. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar7. Foto copy TDP (Tanda Daftar Perusahaan)8. Rekomendasi dari Asosiasi bahwa Pemohon benar anggota asosiasi9. Izin Lingkungan (Amdal/Ukl-UPL/SPPL)10. Rekomendasi dari Dinas teknis terkait11. Foto Copy Kartu BPJS

Demikian permohonan kami, atas pertimbangan serta persetujuan Bapak kamisampaiikan terima kasih.

Hormat KamiPemohon,

Contact PersonNama : ....................No. telp/HP :.....................

No. Pendaf : .......................Tanggal : .......................(diisi oleh Petugas)

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHANomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan................................................ Kecamatan..........................................................................Kota Bima

Dengan ini menerangkan :

Nama :Tempat/Tanggal Lahir :Pekerjaan :Alamat :

Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami yang namanya tersebut diatas benar mempunyai sebuahtempat usaha…………………………………… seluas…………m2 yang terletak diKelurahan……………………………………………Kecamatan……………………………Kota Bima, dengan status : (Milik Sendiri/Kontrak sewa menyewa*) dengan batas-batas sebagaiberikut :

Sebelah Utara dengan :Sebelah Selatan dengan :Sebelah Timur dengan :Sebelah Barat dengan :

Demikian Surat Keterangan Tempat Usaha ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakansebagaimana mestinya.

Kota Bima 2018

Lurah............................................

=_________________________=Nip.

Mengetahui / Membenarkan :Nomor :

=_________________________=Nip.

SURAT TIDAK KEBERATAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :Umur :Jenis Kelamin :Pekerjaan :Alamat :

Dengan ini kami menyatakan setuju/tidak keberatan atas berdirinya usaha Industri ………………………..yangdi kelola oleh………………………………………Dan bertetangga dengan kami yang terletakdi……………………………………………………………………………………..................Desa / Kelurahan…………………………………….. Kecamatan…………………………….

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarmya untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

………………………………..2018Yang membuat pernyataan,

1. =………………………….= 2. =………………………….=

3. =………………………….= 4. =………………………….=

5. =………………………….= 6. =………………………….=

7. =………………………….= 8. =………………………….=

MENGETAHUI :

CAMAT………………… Lurah..................................

=………………………………...= =……………………………=Nip. Nip.

SKET LOKASI

Digambar oleh

----------------------------

Setuju Pemilik

--------------------------------

Mengetahui Kepala Kelurahan

-----------------------

Mengetahui Camat

------------------------

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : .....................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................

.....................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sanggup dan bersedia mentaati peraturan

perundang-undangan dan kebijaksanaan yang berlaku, apabila pemerintah melaksanakan pengaturan dengan

maksud lain dari izin yang telah saya peroleh demi kepentingan umum.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Bima,.................................2018

Yang membuat pernyataan

MateraiRp. 6000

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PEMASUKAN DAN PENGELUARANTERNAK

Kota Bima, 2018

Nomor : KepadaLampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala DPMPTSP Kota BimaPerihal : Permohonan Izin Usaha Pemasukan di –

Pemasukan & Pengeluaran Ternak Kota Bima

Nama Lengkap : ..............................................................................

Jenis kelamin : ..............................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................

Pekerjaan / Jabatan : ..............................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................................................

Alamat Lokasi : ..........................................................................................

Nama Badan Usaha : ....................................................................................

Camat disertai foto copy KTP tetangga5. Sket lokasi6. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar7. Foto copy SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan)8. Foto copy TDP (Tanda Daftar Perusahaan)9. Rekomendasi dari Asosiasi bahwa Pemohon benar anggota asosiasi10. Rekomendasi dari Kepala Dinas terkait tentang pertimbangan teknis kelayakan

tempat - Usaha11. Izin Lingkungan (Amdal/Ukl-UPL/SPPL)12. Rekomendasi dari Dinas teknis13. Rekomendasi Kerjasama dengan Penjagal dan Pepehani14. Foto Copy Kartu BPJS

Hormat KamiPemohon,

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA

Nomor :

Kota Bima 2018

Lurah............................................

=_________________________=Nip.

1. =………………………….= 2. =………………………….=

3. =………………………….= 4. =………………………….=

5. =………………………….= 6. =………………………….=

7. =………………………….= 8. =………………………….=

MENGETAHUI :

CAMAT………………… Lurah..................................

=………………………………...= =……………………………=Nip. Nip.

SKET LOKASI

Digambar oleh

----------------------------

Setuju Pemilik

--------------------------------

-----------------------

Mengetahui Camat

------------------------

SURAT PERNYATAAN

Nama : .....................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : .....................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................

.....................................................................................

Kota Bima,.................................2018

MateraiRp. 6000

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA PEMOTONGAN HEWAN

Kota Bima, 2018

Pemotongan Hewan Kota Bima

Nama Lengkap : ...........................................................................

Jenis kelamin : ...........................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................

Pekerjaan / Jabatan : ...........................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................................

Alamat Lokasi : ....................................................................................

Nama Badan Usaha : .................................................................................

1. Mengisi formulir permohonan bermaterei Rp. 6.000,-2. Foto copy KTP Pemohon3. Surat Keterangan Tempat Usaha dari Kelurahan4. Surat Keterangan Tidak Keberatan Tetangga dari Kepala Kelurahan mengetahui

Camat disertai foto copy KTP tetangga5. Sket lokasi6. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar7. Foto copy SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan)8. Foto copy TDP (Tanda Daftar Perusahaan)9. Rekomendasi dari Asosiasi bahwa Pemohon benar anggota asosiasi10. Rekomendasi dari Kepala UPTD Produksi dan Kesehatan tentang pertimbangan

teknis kelayakan tempat - Usaha11. Izin Lingkungan (Amdal/Ukl-UPL/SPPL)12. Rekomendasi dari Dinas teknis terkait.13. Foto Copy Kartu BPJS

Hormat KamiPemohon,

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA

Nomor :

Kota Bima 2018

Lurah............................................

=_________________________=Nip.

1. =………………………….= 2. =………………………….=

3. =………………………….= 4. =………………………….=

5. =………………………….= 6. =………………………….=

7. =………………………….= 8. =………………………….=

MENGETAHUI :

CAMAT………………… Lurah..................................

=………………………………...= =……………………………=Nip. Nip.

SKET LOKASI

Digambar oleh

----------------------------

Setuju Pemilik

--------------------------------

-----------------------

Mengetahui Camat

------------------------

SURAT PERNYATAAN

Nama : .....................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : .....................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................

.....................................................................................

Kota Bima,.................................2018

MateraiRp. 6000

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA TOKO OBAT HEWAN

Kota Bima, 2018

Toko Obat Hewan Kota Bima

Nama Lengkap : .............................................................................

Jenis kelamin : .............................................................................

Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................

Pekerjaan / Jabatan : .............................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................................................

Alamat Lokasi : ................................................................................

Nama Badan Usaha : ............................................................................

Camat disertai foto copy KTP tetangga5. Sket lokasi6. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar7. Foto copy SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan)8. Foto copy TDP (Tanda Daftar Perusahaan)9. Rekomendasi dari Asosiasi bahwa Pemohon benar anggota asosiasi10. Rekomendasi dari Kepala UPTD Produksi dan Kesehatan tentang pertimbangan

teknis kelayakan tempat - Usaha11. Izin Lingkungan (Amdal/Ukl-UPL/SPPL)12. Rekomendasi dari Dinas Teknis terkait13. Daftar Sarana/Peralatan Penyimpanan dan jenis Obat - Obatan14. Rekomendasi dari Asosiasi Obat Hewan Setempat15. Foto Copy Kartu BPJS

Hormat KamiPemohon,

SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHANomor :

Kota Bima 2018

Lurah............................................

=_________________________=Nip.

1. =………………………….= 2. =………………………….=

3. =………………………….= 4. =………………………….=

5. =………………………….= 6. =………………………….=

7. =………………………….= 8. =………………………….=

MENGETAHUI :

CAMAT………………… Lurah..................................

=………………………………...= =……………………………=Nip. Nip.

SKET LOKASI

Digambar oleh

----------------------------

Setuju Pemilik

--------------------------------

-----------------------

Mengetahui Camat

------------------------

SURAT PERNYATAAN

Nama : .....................................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : .....................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................

.....................................................................................

perundang-undangan dan kebijaksanaan yang berlaku, apabila pemerintah melaksanakan pengaturan

dengan maksud lain dari izin yang telah saya peroleh demi kepentingan umum.

Kota Bima,.................................2018

MateraiRp. 6000

FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA … fileSURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA Nomor : Yang bertanda tangan...

Documents

Transcript of FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA … fileSURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA Nomor : Yang bertanda tangan...

ANALISIS PROFITABILITAS USAHA PETERNAKAN AYAM PETELUR …repository.unhas.ac.id/id/eprint/2595/2/I11116333_skripsi... · 2021. 2. 4. · iii PERNYATAAN KEASLIAN Yang bertanda tangan

PERATURAN BANK INDONESIA TENTANG DENGAN · PDF fileSurat Berharga adalah surat pengakuan utang, ... perusahaan sewa guna usaha, modal ventura, ... menandatangani Perjanjian Keikutsertaan

Form PPK/PPS/KPPS - · PDF fileSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TUGAS AKHIR fileSURAT PERNYATAAN KEASLIAN TUGAS AKHIR Yang bertanda tangan di bawah ini: ... Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan dan dorongan dari semua

DAFTAR PRODUK WAJIB BERTANDA SNI

Isi Patoklin Gabungan_kelompok 2,Bertanda

surat keterangan domisili usaha - simnk.nindyakarya.co.id fileSURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA Nomor: 503 / /436.9.22/2018 Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Bendul Merisi Kecamatan

BAB IV RANCANGAN SISTEM USULAN - repository.bsi.ac.id filesurat keterangan usaha pada form surat keterangan usaha, setelah selesai berkas dicetak, selanjutnya akan diserahkan kepada

RANCANGAN PERATURAN DAERAH KOTA TANGERANG fileSURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN . DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA . WALIKOTA TANGERANG, Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin legalitas

distributed by: REKASURYA | fileSURAT PENUNJUKAN DISTRIBUTOR SOLAR PANEL Kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan UU HUI . Direktur Bertindak dan atas Nama perusahaan Zhejiang

s3-ap-southeast-1. · PDF fileSURAT PERNYATAAN MANAJEMEN TENTANG TANGGUNG JAWAB ... Liabilitas dan Aset Bersih Liabilitas Jangka Pendek Utang usaha Deposit Dompet Utang paiak

Saya yang bertanda tangan di bawah ini , Dosen Pembimbing ...

ANALISIS HUKUM PENGELOLAAN PINJAMAN PADA BADAN USAHA MILIK … · 2019. 8. 27. · PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : ATIKAH RAHMAH NIM : 24.14.3.033

UNIVERSITAS TANJUNGPURA fileSurat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja ... (SPK) Berita Acara ... (bila ada jamianan pemeliharaan) Pengelola keuangan

S U R A T E D A R A N SEMUA PEDAGANG VALUTA ASING · PDF fileSurat permohonan izin usaha sebagaimana ... mengenai hasil penelitian pemenuhan ... diberi kuasa oleh Direksi dengan contoh

Surabaya Single Window prosedur/formatspp… · Web viewLantai 2 Foto Bagian Dalam Lokasi Usaha Lantai 3 Septic Tank SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawa ini kami : Nama :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mahasiswa Program ...

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (M … · Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (M ikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana

PENGADILAN TINGGI - pt-medan.go.id fileSurat Kuasa Khusus tanggal 28 September 2015 yang ... Tergugat II mengabulkan permohonan Pinjaman Kredit atas Usaha Perusahaan CV.

fileSurat Keterangan Domisili Usaha Berakhir. e Bersedia apabila sewaktu waktu dilakukan pengecekan oleh petugas / instansi terkait dengan surta dan informasi yang dibutuhkan.