KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA RUMKIT TK.II.KARTIKA HUSADA

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien / Keluarga

Nama Lengkap Pasien : ................................................................... No.RM :.........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ..................................................................................................................................Alamat : ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

No. Telepon : ..................................................................................................................................

Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *)............................................................

1. Dengan ini menyatakan bahwa : saya/ orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama........ .......................................................................................................................................................... dan kerabat yang bernama............................................................................................................... serta orang lain yang bernama......................................................................................................... yang akan menengok / menemui saya.

2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :

a. Pada saat wawancara klinis.b. Pada saat pemeriksaan klinis.c. Pada saat perawatan.d. Lain-lain.....................................................................................................................

Kubu Raya, .............................20......Pasien / Keluarga / Wali

(......................................)

*) Coret yang tidak perlu.