formulir permintaan privasi
-
Upload
aldry-buvi-yvc-vzerofortysix -
Category
Documents
-
view
64 -
download
7
description
Transcript of formulir permintaan privasi
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA RUMKIT TK.II.KARTIKA HUSADA
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI
Diisi oleh Pasien / Keluarga
Nama Lengkap Pasien : ................................................................... No.RM :.........................
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ..................................................................................................................................Alamat : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
No. Telepon : ..................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *)............................................................
1. Dengan ini menyatakan bahwa : saya/ orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama........ .......................................................................................................................................................... dan kerabat yang bernama............................................................................................................... serta orang lain yang bernama......................................................................................................... yang akan menengok / menemui saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :
a. Pada saat wawancara klinis.b. Pada saat pemeriksaan klinis.c. Pada saat perawatan.d. Lain-lain.....................................................................................................................
Kubu Raya, .............................20......Pasien / Keluarga / Wali
(......................................)
*) Coret yang tidak perlu.