=====================================================================

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT SERTIFIKASI GURU PENDIDKAN AGAMA ISLAM, GURU MADRASAH DAN PENGAWAS TAHUN 2013

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

11.

12.

Nama Lengkap

Nomor Peserta

NIP

NUPTK

Tempat/Tanggal Lahir

Pangkat/Gol (Untuk PNS)

Masa Kerja

a. TMT SK Awal

b. TMT SK. Akhir

c. Berkala Terakhir (Rp)

Jenis Kelamin

Pendidkan Terakhir

Alamat Rumah

Tempat Tugas

a. Nama Sekolah

b. Alamat Sekolah

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

f. No. Telp. Sekolah

g. Nomor HP

Nama Ibu Kandung

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

: ………………………………………………………………....

: …………………………………………………………………

: …………………………………………………………………

: ………………………………………………………………….

: ………………………………………………………………….

: ………………………………………………………………….

: ………………………………………………………………….

: ………………………………………………………………….

…………………September 2013

Peserta,

----------------------------------NIP.

Persyaratan :1. Surat Tugas dari sekolah dan Kandepag Kabupaten/kota2. Surat Keterangan sehat dari Dokter3. Pas Foto ukura 3X4 7 lembar (wanita berjilbabI latar merah4. Fotocopi ijazah terakhir dilegalisir 2 lembar5. Fotocopi SK Awal sampai dengan SK Akhir, Berkala Terakhir dan SK Pindah Tugas6. Fotocopi KTP 2 lembar7. Fotocopi NPWP 2 lembar8. Fotocopi NUPTK 2 lembar9. Semua berkas dimasukkan dalam map Snelcheter merah dua rangkap

KEMENTERIAN AGAMA RIINSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI RADEN FATAH

LPTK INDUK RAYON 15 FAKULTAS TARBIYAHPALEMBANG

Alamat : Jl. Prof. KH. Zainal Abidin Fikri Telp. 0711353276; Email: tarbiyah_radenfatah@yahoo.co.id

Photo ukuran

3x4, 6 lembar

Latar Merah