Nomor SPAJ/SPA :Nama Lengkap :No. Identitas (KTP/SIM/Paspor) ::

FORMULIR KONFIRMASISURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA/SURAT PERMOHONAN ASURANSI (SPAJ/SPA) ELEKTRONIK

(selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”)

3. Bahwa semua keterangan dan pernyataan pada SPAJ/SPA adalah benar dan lengkap;4 . Bahwa Agen telah memberikan penjelasan secara lengkap dan benar mengenai Produk Asuransi yang saya beli;5.

_________________ Peserta

6.

Bahwa saya telah memahami semua informasi yang terdapat pada setiap halaman illustrasi termasuk mengenai biayayang timbul dan hasil investasi dari Produk Asuransi akan tergantung pada keadaan pasar;Bahwa saya telah mendapatkan konfirmasi dari Tertanggung utama dan Tetanggung tambahan mengenai kebenaran informasi/pernyataan atas dirinya yang tercantum dalam SPAJ/SPA dan/atau formulir lainnya untuk Tertanggung Utama/Tambahan termasuk pertanyaan kesehatan dan membebaskan PT FWD Life Indonesia darituntutan pihak manapun termasuk dari Tertanggung Utama atau Tertanggung Tambahan.

Pemberi Pernyataan dengan ini terlebih dahulu menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa tanda tangan elektronik yang tercantum pada SPAJ/SPA Elektronik nomor ref

yang diajukan_______________kepada FWD Life Indonesia adalah benar tanda tangan saya;Bahwa Formulir Konfirmasi ini menjadi dasar pertanggungan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ/SPA;

Demikian Formulir konfirmasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan.

Di tandatangani di _____________ Tanggal _____________

7. Bahwa apabila sumber dana pembayaran premi atas Produk Asuransi yang saya beli ini berasal dari penebusan/pembatalan polis lain yang berasal dari PT FWD Life Indonesia atau perusahaan asuransi jiwa lainnya, maka saya telah mendapatkan penjelasan/informasi menyeluruh dan menyetujui segala risiko terkait penebusan/pembatalan polis tersebut serta seluruh akibatnya

2.

Version 1.2 FORM WET.S/20160806Halaman 1 dari 1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

FWD Life Pacific Century Place, Lantai 20 SCBD Lot 10 Jl. Jendral Sudirman Kav. 52-53 Jakarta Selatan 12190 Indonesia FWD Customer Care (+62) 1500 391 | Fax (+62)21 5080 4099Email : cs.id@fwd.com

Bebaskan langkah fwd.co.id