REGISTRASIMEMBERSHIPINTERCLUBINDONESIA(INTERCLUBCARD)

Membership:

2015/2016

Nama:NickName:NoIdentitas:KTP/PASSPORT/SIMJenisKelamin:P/LTanggalLahir:DDMMYYAlamat:SesuaiIdentitas

RTRWDS

Kecamatan

:

Kota:Provinsi:KodePos:NoTelepon:BBHandphone:Email:Socmed:Twitter:Facebook:PaketPesanan:FedeltaOrgoglioAmoreUkuranKaos:SMLSizeChartTees:XLXXL(+5rb)XXXL(+10rb)S:45X644XL(+15rb)5XL(+20rb)

M:48X68L:51X72

............................,....................................2015Anggota

XL:54X74XXL:57X76(+5rb)XXXL:59X78(+10rb)(...................................................................)

-SayamenyetujuisegalaketentuandanpersyaratanyangdiberlakukanolehInterClubIndonesiatempatsayabernaung-Informasimembershipbisamenghubungidivisimembershipregional-Untukinformasikeanggotaan(www.interclubindonesia.com)danemailwajibdiisi(masihaktif)