Drogas Para La Icc Basada en La Envidencia

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    Beta Bloqueantes

    Clase I Pacientes estables sin

    contraindicaciones, sincongestin o uso reciente deinotrpicos (Evidencia A)

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    Beta Bloqueantes

    The MERIT-HF Study Group (1999)

    Months of follow-up

    Mortality%

    0 3 6 9 12 15 18 21

    20

    15

    10

    5

    0

    Placebo

    Metoprolol CR/XL

    p =0.0062Risk reduction = 34%

    MERIT-HF

    0

    03 6 9 12 15 18 21

    Months

    100

    90

    80

    60

    70

    p =0.0001335% risk reduction

    Placebo

    Carvedilol

    COPERNICUS Study Group (2000)

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    Beta Bloqueantes

    CIBIS-II Investigators (1999) Packer et al (1996)

    Carvedilol(n=696)

    Placebo(n=398)

    Survival

    Days0 50 100 150 200 250 300 350 400

    1.0

    0.9

    0.8

    0.7

    0.6

    0.5

    Risk reduction = 65%p

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    INHIBIDORES DE ENZIMACONVERIDORA DE ANGIOTENSINAEN ICC

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    ACE Inhibitors in LeftVentricular Systolic Dysfunction

    HEART FAILURE SRAA Na+ & Water Retention Angiotensin Endo-para and Autocrin Actions PathologicHypertrophy and abnormal myocardial remodeling

    inhibition of ACE in patients with systolic dysfunction by:preventing or delaying the progression of heart failure,Decreasing the incidence of sudden death and myocardialinfarction

    Improving the hemodinamics by doing: Activation of the Sympatetic System FC Postcarga and wall tension stress GC FSR Natriuresis aldosterona Precarga (venodilation)

    Reverting the ventricular remodeling induced by the cardiac preand post carga and the aldosterone induced cardiac fibrosis

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    ACE Inhibitors in LeftVentricular Systolic Dysfunction

    ACE inhibitors should be given to all patientswith impaired left ventricular systolic functionwhether or not they have symptoms of overtheart failureThe more severe the ventricular dysfunction,the greater is the benefit from ACE inhibitionTwo Studies are the landmarks in proving LeftVentricular Systolic Dysfunction: SAVE andSOLVD

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    ACE Inhibitors in Acute

    Myocardial InfarctionImprove the hemodinamics and preventsreinfarction

    Reverts the ventricular remodeling mortalityImprove endothelial function. Helpsstabilizing the rupture of atheroscleroticplaquesAntithrombotic effect: TPA ( via bradikinins)

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    ACE Inhibitors in Acute

    Myocardial InfarctionACE Inhibitors reduce overall mortality whentreatment is begun during the peri-infarctionperiod.This effects are particularly large in

    Hypertensives patients (Borghi et al., 1999) anddiabetics (Zuanetti et al., 1997; Gustafsson et al.,1999)

    They should be started immediately duringthe acute phase of myocardial infarction.

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    ACE Inhibitors in Acute

    Myocardial InfarctionThey can be administered along withthrombolytics, aspirin, and adrenergicreceptor antagonists (ACE InhibitorMyocardial Infarction Collaborative Group,1998)After several weeks, ACE-inhibitor therapyshould be re-evaluated.In high-risk patients ( e.g., large infarct,systolic ventricular dysfunction), ACEinhibition should be continued long term.

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    ACE Inhibitors in Left

    Ventricular SystolicDysfunction

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    CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian EnalaprilSurvival Study- RESULTS continued -

    Months after randomization

    Probability

    0 2 4

    126 127

    78 98

    59 82

    47 73

    34 59

    24 42

    17 26

    Placebo: Enalapril:

    6 8 10 12

    0.2

    0.0

    0.6

    0.4

    0.8

    Cumulative probability of death

    Placebo

    Enalapril

    CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316 :1429 35.

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    ACE Inhibitors in Left

    Ventricular SystolicDysfunction

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    ANTAGONISTAS DEL RECEPTORDE LA AT II EN ICC

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    CANDESARTAN IN HEART FAILURE

    Presented at

    European Society of Cardiology 2003

    CHARM Trial

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    Double-blind, randomized, parallel, controlled trial Whether use of the ARB candesartan vs placebo could

    reduce mortality and morbidity in patients with HF

    Candesartan 32 mg/d (n=3,803) Placebo (n=3,796) Age: ~66 years Male: ~68% Ethnicities: ~90% European; ~4% black 38-month follow-up

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    VAL-HeFT

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    ARBS VS IECAS EN ICC

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    ELITE II- Primary Endpoint: All-Cause Mortality-

    0,0

    0,2

    0,4

    0,6

    0,8

    1,0

    Captopril (n-1574) 250 Events 15.9 % over 1.5 years Losartan (n-1578) 280 Events 17.7 % over 1.5 years

    p=0.16

    P r o

    b a

    b i l i t y o

    f S

    u r v

    i v a

    l

    Days of Follow-up0 100 200 300 400 500 600 700

    Pitt, B. et al, Lancet 2000; 355:1582-87

    Average Mean Mortality Rate = 11.0 % per year

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    ELITE IIStudy Endpoint Summary

    P Value

    1.13 (0.95-1.35) P = 0.16 NS

    1.25 ( 0.98, 1.60 ) P = 0.08 NS

    1.07 ( 0.97, 1.19 ) P = 0.18 NS

    228 ( 14.5 ) P = 0.001 149 ( 9.4 )

    Losartan n = 1578number ( % )

    Captopril n = 1574number ( % )

    752 ( 47.7 ) 707 ( 44.9 )

    115 ( 7.3 )142 ( 9.0 )

    280 ( 17.7 ) 250 ( 15.9 )

    HazardsRatio ( 95% CI )*

    Withdrawal forAdverse

    Experiences

    Combined total mortalityor hospitalizations

    for any reason

    Sudden death or/resuscitated cardiac

    arrest

    All-cause mortality

    (primary endpoint)

    Pitt, B. et al, Lancet 2000; 355:1582-87

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    CANDESARTAN IN HEART FAILURE

    Presented at

    European Society of Cardiology 2003

    CHARM Trial

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    CHARM Added Trial

    37,9%

    42,3%

    0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    Candesartan Placebo

    CV Mortality orCHF hospitalizationHR 0.85p=0.011

    23,7%

    27,3%

    0%

    10%

    20%

    30%

    Candesartan Placebo

    European Society of Cardiology 2003

    CV MortalityHR 0.84p=0.02

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    CHARM Preserved Trial

    22,0%24,3%

    0%

    10%

    20%

    30%

    Candesartan Placebo

    CV Mortality orCHF hospitalizationHR 0.89p=0.118

    11,2% 11,3%

    0%

    5%

    10%

    15%

    Candesartan Placebo

    European Society of Cardiology 2003

    CV MortalityHR 0.99p=0.918

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    CHARM Trial

    CHARM Added: Among patients with symptomatic heart failureand an ejection fraction 40%, treatment with the ARBcandesartan was associated with a non-significant reduction in the

    primary endpoint of cardiovascular death or heart failurehospitalizations

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    VALIANTSTUDY

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    Telmisartan 80 mgha demostrado sertan eficaz comoramipril 10 mg en

    la reduccin demorbimortalidadCV

    La combinacin

    no aportbeneficios clnicosadicionales a lamonoterapia

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    ALDOSTERONE ANTAGONISTS

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    VASODILATADORES E ICC

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    ANTAGONISTAS DE LAALDOSTERONA

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    ESTADO AALTO R. de IC NO ENF.

    ESTR.NO SNTOMAS

    ESTADO B

    ENF. ESTR.

    NO SINT.

    ESTADO D I. C.REFRACT.

    HTA

    Enf. ATCDiabetesDislipemiaObesidadS. metablicoDrogas CTXAFmioc.dilatada

    IAM previo

    Remod.VIEnf. Valv.asintomtica

    Enf. estruct.

    +Disnea yfatiga

    (actual oprevios)

    ESTADO C

    ENF. ESTR.

    SNTOMAS

    Sntomas

    refractariosen reposopese al

    tratamientomximo

    S A O A

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    DISMINUIR LA SINTOMATOLOGAMEJORAR LA CAPACIDAD DE

    EJERCICIODISMINUIR LAS INTERNACIONESDISMINUIR LA MORTALIDAD

    DISMINUIR LA PROGRESINPREVENIR ARRTIMIAS

    ESTADIO A ALTO RIESGO . DE IC NO ENFERMEDAD ESTRUCTURAL. NOSINTOMAS

    ESTADIO BENFERMEDAD ESTRUCTURALNO SINTOMAS

    ESTADIO C ENFERMEDAD ESTRUCTURAL.SINTOMAS ACTUALES O PREVIOS

    DISMINUIR LA PROGRESINControl de los factores de riesgo

    DISMINUIR LA PROGRESINControl de los factores de riesgoDism. del remodelamiento y

    mejora de la FS

    ESTADIO A ESTADIO B ESTADIO C

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    HTAenf. ATCdiabetes

    obesidadS. metablicodrogas CTXAF mioc.dilatada

    IAM previoRemodelamiento de VI

    Enf. valvularasintomtica

    Enf. estructural+Disnea, fatiga

    (actual o previos)

    Trat. HTANo tabacoTrat. DislipemiaEjercicio regularNo AlcoholNo Drogas CtxTrat. Metablico

    IECA

    MedidasGenerales NoFarmacologicas

    +

    IECABB

    Desfibril. Imp.

    MedidasGenerales NoFarmacologicas+IECA - BBDiurticosPacientes selecc.Ant. AldosteronaARA IIDigitlicosHIdrz/nitratos

    Desf. Imp.

    TRATAMIENTO

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