.r....fedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBABPJSKesehatan

Formulir 3

,et) FORMULlR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA.~.BadanPenyelenggaraJaminanSosial

Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga 1 1 1 1 1(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)

Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran luran Jaminan Kesehatan

Upegawai NegeriSipil (PNS) Pusat U Pekeqa Mandiri Upenerima PensiunPNS Melalui Rekening Bank

U PNS PusatdiperbantukanBUMN/BUMDdan Badan Lainnya UH Upenerima PensiunTNI DMandiri

Upegawai NegeriSipil Daerah U PenerimaPensiunPain o, DBNI

U PNS DaerahdiperbantukanBUMDatau Badan lainnya UPenerima PensiunPejabatNegara DBRI

UTNI AngkatanDarat Uveteran DLainnya ________

UTNI Angkatan Laut U PerintisKemerdekaan

UTNI Angkatan Udara Ulnvestor

U KepolisianRepublik Indonesia UPemberi Kerja

Upejabat Negara U PenerimaPensiunSwasta

Upeg, PemerintahNon PNS

U PegawaiBadan UsahaMilik Negara

U PegawaiBadan UsahaMilik Daerah

U PegawaiSwasta

Petugas Verifikasi : I Tanggal Verifikasi : I Petugas Entry:

IDENTITAS TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

1 Tambahan Anggota Keluarga ke ....... Verifikasi

1 Nomor Identitas Kependudukan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

~

2 Nama 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Tempat dan Tanggal Lahir LU -LU -LLLlJ

4 Jenis KelaminU

1 = l.aki-Laki: 2 = Perempuan

5 Jumlah luran yang dibayar IRp, 1

6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih Ut Kelas I, 2, Kelas 11, 3. Kelas III

1 1 1 1 ,I 1 1 1 1 1

-7 Nomor Passport

=8 No.Polis Asuransi Kesehatan *) (isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

=9 Nama Perusahaan Asuransi

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

=10 Alamat tempat tinggal

RTLLLJRWU---.lJ

=

=Desa/Kelurahan

iOde(osH--t-t-H-1 =Kecamatan

1 1 1 1 1 1 1

=Kabupaten/Kota

=KOdeFaskes~

Foto11 Nama Faskes Tingkat Pertama

Peserta =12 Nama Faskes Dokter Gigi KOdeFaskes~ Ukuran 3 x 4 cm

--

2 Tambahan Anggota Keluarga ke .......

1 1 1 1 1

F===1 Nomor Identitas Kependudukan

,I 1 1 1 1 1 1 1 1 1

i===

2 Nama

LU .LU -LLLlJ

F===

3 T empat dan T anggal Lahir

U

=4 Jenis Kelamin 1 = Laki-Laki; 2 = Perempuan

-5 Jumlah luran yang dibayar IRp, 1

6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih Ut Kelas I, 2, Kelas 11, 3. Kelas III

7 Nomor Passport 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 08 No.Polis Asuransi Kesehatan *) (isijika memilikipolisasuransikesehatanlainnya)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

;===

9 Nama Perusahaan Asuransi

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

=10 Alamat tempat tinggal

=RTLLLJ RW~

iOde(osH--t-t-H-1

=Desa/Kelurahan

=Kecamatan

1 1 1 1 1 1 1

=Kabupaten/Kota

Foto =11 Nama Faskes Tingkat Pertama KOdeFaskes~ Peserta

=12 Nama Faskes Dokter Gigi KOdeFaskes~ Ukuran 3 x 4 cm

-

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercanturn,__,__"""' ________,______, __, __,, __,201 __,

" ......... ......

Tanda Tangan Peserta